TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射在下肢靜脈性潰瘍治療中的應(yīng)用*

陳秋文， 陳陳準(zhǔn)， 陳劍洪， 林裕輝， 魏文波， 江樹嵩

揭陽市人民醫(yī)院普外一科(廣東揭陽 522000)

下肢靜脈性潰瘍?yōu)橄轮o脈病變引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，最常由大隱靜脈曲張引起，也見于血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome, PTS)、髂靜脈壓迫綜合征(iliac Vein compression syndrome)等。由于下肢靜脈性潰瘍病程長且經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，容易轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性下肢靜脈性潰瘍，給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)采用大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝，對(duì)曲張靜脈采用切口切開后剝離及行潰瘍周圍縫扎，治療效果良好，但具有切口多，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛及瘢痕明顯，存在剝脫不全等缺點(diǎn)，影響療效[2]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)、硬化劑注射技術(shù)等技術(shù)在臨床上的使用，增加了血管外科治療靜脈性疾病的方法[3-4]。TriVex旋切術(shù)是目前治療下肢靜脈曲張的一種微創(chuàng)方法，配合泡沫硬化劑能夠起到互補(bǔ)、增強(qiáng)療效的作用。但目前國內(nèi)少見TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍的報(bào)道。自2016年5月以來我院采用 TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2018年12月我科收治的103例下肢靜脈性潰瘍患者，共計(jì)118條肢體，其中男 58例，女 45例，年齡35～79歲，平均 (55.31±11.73)歲，潰瘍史1.5～96個(gè)月，平均12(6,24)個(gè)月，左下肢病變58例，右下肢病變30例，雙下肢病變15例。原發(fā)性大隱靜脈曲張引起者98例，PTS 1例，非血栓性髂靜脈壓迫綜合征4例。潰瘍直徑0.3～15 cm，潰瘍?cè)钗挥趦?nèi)踝53例，外踝20例，內(nèi)外踝13例、脛前7例，足背10例。按照美國靜脈論壇國際專家特別委員會(huì)提出的CEAP靜脈分類系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP)，所有患者均達(dá)到C6級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。以2008年1月至2016年4月采用傳統(tǒng)手術(shù)治療患者45例作為對(duì)照組，2016年5月至2018年12月采用 TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療的患者58例作為觀察組，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 采用CAEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，所有患者均達(dá)到C6級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并急性下肢深靜脈血栓形成、患肢血管畸形；(2)合并嚴(yán)重糖尿病、糖尿病足、高血壓病及心肺功能不全者；(3)合并中、重度下肢動(dòng)脈硬化閉塞；(4)腹、盆腔腫瘤壓迫引起的繼發(fā)性靜脈性潰瘍。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均取局部分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療3～7 d，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素繼續(xù)抗感染治療。部分病例術(shù)前行盆腔增強(qiáng)CT、下肢深靜脈造影，如明確為髂靜脈壓迫綜合征、血栓后綜合征者行介入手術(shù)開通深靜脈后再行手術(shù)。手術(shù)前日洗凈患肢，站立位標(biāo)記曲張靜脈部位及潰瘍部位，采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

表1 兩組患者一般資料情況 例

1.3.2 儀器設(shè)備 采用美國Smith Nephew公司生產(chǎn)的第2代TriVex透光旋切系統(tǒng)，由旋切刀頭和帶灌注功能的光源組成。泡沫硬化劑由陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液與空氣1∶4混合配成，現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.3.3 手術(shù)方法 于腹股溝韌帶下方卵圓窩處做3 cm大小切口，游離大隱靜脈根部，盡量結(jié)扎5條屬支，距股靜脈匯入點(diǎn)0.5 cm處結(jié)扎、切斷大隱靜脈根部。內(nèi)踝處作一約0.5～1.0 cm大小切口，找到大隱靜脈起始段，切開靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，將一次性靜脈剝離器由近端順行插入至腹股溝根部，如插入受阻，則改為由根部向遠(yuǎn)端逆行插入。如內(nèi)踝處潰瘍?cè)钶^大，則由根部插入剝離器作為指引，在潰瘍?cè)钌戏角虚_結(jié)扎大隱靜脈。至此，對(duì)照組將大隱靜脈主干剝脫，用驅(qū)血帶加壓包扎5～10 min后松開驅(qū)血帶，在曲張靜脈部位做多個(gè)2～3 cm切口，將曲張靜脈抽剝，殘余部分行點(diǎn)狀或連續(xù)縫扎，潰瘍周圍行連續(xù)環(huán)狀縫扎。間斷縫合各個(gè)切口，根據(jù)潰瘍大小及深淺情況加局部清創(chuàng)術(shù)，棉墊彈力繃帶加壓包扎。觀察組應(yīng)用泡沫硬化劑(聚桂醇)與空氣按1∶4混合均勻，行曲張靜脈多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射混合后液體2～3 mL，潰瘍周圍加2～3個(gè)點(diǎn)注射，每點(diǎn)2 mL，注射完畢后再將大隱靜脈主干剝脫，用驅(qū)血帶加壓包扎5～10 min。在曲張靜脈明顯部位及潰瘍周圍做數(shù)個(gè)約3 mm大小切口，置入TriVex光源，灌注腫脹液使曲張靜脈與皮下組織分離，在光源指引下對(duì)曲張靜脈和潰瘍?cè)钕路届o脈進(jìn)行旋切刨吸，刀頭轉(zhuǎn)速500～600 r/min。踝關(guān)節(jié)以下不進(jìn)行旋切。如潰瘍?cè)钪車M織硬化明顯無法行旋切術(shù)，則注射硬化劑后不行旋切。曲張靜脈旋切完畢后用腫脹液沖洗創(chuàng)面，擠出積血，皮內(nèi)縫合腹股溝及內(nèi)踝切口，其他切口不縫合以利引流。根據(jù)潰瘍大小及深淺情況加局部清創(chuàng)術(shù)，棉墊彈力繃帶加壓包扎。

1.3.4 術(shù)后處理 觀察組：術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，3～5 d拆除彈力繃帶，改穿戴彈力襪，如無明顯并發(fā)癥則予出院，根據(jù)潰瘍?cè)钣锨闆r門診換藥、隨訪。對(duì)照組：術(shù)后臥床休息5～7 d，術(shù)后7 d拆除彈力繃帶，如傷口滲出明顯則予換藥重新包扎，14 d拆除傷口縫線，改穿彈力襪，切口拆線后出院，根據(jù)潰瘍?cè)钣锨闆r門診繼續(xù)換藥、隨訪。

對(duì)于60歲以上患者或存在高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后給予抗凝治療至拆除彈力繃帶。圍手術(shù)期不常規(guī)鎮(zhèn)痛，如術(shù)后疼痛明顯則予適當(dāng)止痛治療。常規(guī)口服邁之靈或地奧司明3個(gè)月，穿彈力襪治療3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間和疼痛評(píng)分(視覺模擬評(píng)分法VAS)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和疼痛評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組更優(yōu)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后情況比較 觀察組患者的潰瘍愈合時(shí)間為(45±29.28)d，對(duì)照組為(44±23.00)d,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后深靜脈血栓形成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺栓塞和其他術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未出現(xiàn)皮膚壞死，見表 3。所有患者潰瘍愈合后隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈高壓致血液回流變慢和倒流，造成下肢淤血，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)成份和代謝產(chǎn)物滲入組織間隙，引起纖維增生和色素沉著，造成局部代謝障礙，皮膚發(fā)生病變，最后形成了靜脈性潰瘍[5]。下肢靜脈性潰瘍多由原發(fā)性大隱靜脈曲張引起，也見于PTS、髂靜脈壓迫綜合征等。由于潰瘍病程長且經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，使治療變得棘手，臨床上治療的核心主要是解決潰瘍周圍血液循環(huán)瘀滯，為潰瘍提供有利于愈合的環(huán)境。目前治療下肢靜脈性潰瘍的方法主要為手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)采用大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝，對(duì)曲張靜脈采用切口切開后剝離及行潰瘍周圍縫扎，治療效果良好。但具有創(chuàng)傷性較大、容易殘留復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛及瘢痕明顯等缺點(diǎn)，使患者不易接受。

TriVex旋切術(shù)是微創(chuàng)方法刨吸術(shù)的常用系統(tǒng)，目前廣泛應(yīng)用于治療下肢靜脈曲張[6-14]，該方法結(jié)合3種技術(shù)[15-16]，能夠在近似直視下更有選擇性的將曲張靜脈及潰瘍?cè)钪車鷶U(kuò)張靜脈旋切吸引出來，更徹底地切除曲張靜脈，對(duì)下肢靜脈曲張有良好的療效，并具有微創(chuàng)、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[16-20]。該術(shù)式適用于下肢淺靜脈曲張、下肢淺靜脈曲張伴血栓性靜脈炎、下肢淺靜脈曲張伴慢性潰瘍等[19]。由于下肢靜脈性潰瘍患者下肢皮膚病變嚴(yán)重，術(shù)中在透視下往往很難完全看清皮下所有曲張的靜脈[20]，且由于潰瘍周圍纖維增生組織增厚旋切刀頭有時(shí)也難以進(jìn)入潰瘍?cè)罨撞窟M(jìn)行徹底清除曲張靜脈，而造成曲張靜脈殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。單純行TriVex旋切術(shù)出血量較大，容易引起皮下血腫等并發(fā)癥[21]。泡沫硬化劑注入曲張靜脈后，可排擠出血管腔中的血液，損傷靜脈內(nèi)膜，快速誘發(fā)血管痙攣，促進(jìn)血栓形成及靜脈閉塞[22]，具有與縫扎靜脈起到相同的效果，并能減少術(shù)中出血，減少曲張靜脈殘留的作用。但對(duì)于嚴(yán)重曲張患者，單純硬化劑治療容易引起血管再通、局部皮膚色素沉著、皮下硬結(jié)等[17，23]。因此，泡沫硬化劑注射可彌補(bǔ)TriVex旋切術(shù)的不足，TriVex旋切術(shù)可彌補(bǔ)泡沫硬化劑易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，二者聯(lián)合可起到互補(bǔ)和綜合治療的作用。目前，國內(nèi)暫未有采用TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍的報(bào)道。

本研究應(yīng)用TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍，兩組患者在潰瘍愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和疼痛評(píng)分方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與TriVex旋切手術(shù)創(chuàng)傷小、泡沫硬化劑起到閉塞血管、減少出血量的作用有關(guān)，故術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。常見并發(fā)癥以術(shù)后皮下瘀斑、皮下血腫、局部感覺麻木以及感染為主，但癥狀一般輕微，經(jīng)保守治療多能改善恢復(fù)。筆者認(rèn)為，并發(fā)癥的發(fā)生可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行防治：(1)皮下瘀斑、皮下血腫常與術(shù)中操作以及患肢加壓包扎不當(dāng)有關(guān)，規(guī)范手術(shù)操作及適當(dāng)?shù)募訅喊軌蛎黠@降低該并發(fā)癥[24]。術(shù)后用腫脹液反復(fù)沖洗干凈并擠出淤血，小腿切口不縫合，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎等處理均能夠預(yù)防該并發(fā)癥。(2)旋切刨吸過程注入腫脹液要適量，過少不能將皮下組織與曲張靜脈分離，過多又將靜脈擠壓難以看清其走向，容易造成遺漏殘留。(3)在主干抽剝前將隱神經(jīng)與大隱靜脈適當(dāng)分離，沿靜脈走向進(jìn)行旋切，控制旋切范圍可降低隱神經(jīng)損傷發(fā)生率。(4)盡可能靠近大隱靜脈匯入處結(jié)扎大隱靜脈根部，防止術(shù)后殘端血栓形成脫落，但要注意避免結(jié)扎、損傷股靜脈；多點(diǎn)少量注射硬化劑，術(shù)后早期下床活動(dòng)均可有效預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生。本研究觀察組無下肢深靜脈血栓形成發(fā)生，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組肺栓塞發(fā)生率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但不排除與樣本量偏少未能完全反映有關(guān)。如潰瘍較大術(shù)后愈合較慢者可行植皮治療，以促進(jìn)愈合，減少瘢痕形成。對(duì)于深靜脈功能不全及血栓后綜合征形成的潰瘍，以往認(rèn)為療效較差，筆者認(rèn)為在保證深靜脈通暢的前提下，應(yīng)用本方法也可收到良好療效。本組1例血栓后綜合征及4例髂靜脈壓迫綜合征患者，術(shù)前均行介入治療開通深靜脈后再行曲張靜脈手術(shù)處理，效果良好。

綜合上述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TriVex旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍，可起到互補(bǔ)并增強(qiáng)療效的作用，具有安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用意義。