某電廠大修期間不規(guī)范作業(yè)原因分析及預(yù)防對策

王前斌　康偉　穆圣楠

【摘 要】據(jù)統(tǒng)計，電力生產(chǎn)人身事故中，80%以上是不規(guī)范作業(yè)造成的。本文通過對某電廠發(fā)生的幾起不規(guī)范作業(yè)事件進(jìn)行分析，找出不規(guī)范事件的主要原因，在此基礎(chǔ)上提出針對性的控制管理措施，從源頭上杜絕不規(guī)范作業(yè)事件的發(fā)生，從本質(zhì)上提高電廠的安全生產(chǎn)水平。

【關(guān)鍵字】電廠;大修;違章;對策

中圖分類號： TM621文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）17-0229-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.17.109

1 大修現(xiàn)場不規(guī)范作業(yè)

1.1 高處作業(yè)方面

維修作業(yè)人員對主泵進(jìn)行檢修作業(yè)，當(dāng)時主泵維修分兩個小組進(jìn)行作業(yè)，一組在上層平臺拆除電機飛輪罩殼，另一組在下層配合起重起吊主泵專用工具作業(yè)。作業(yè)人員拿著棘輪扳手拆除電機飛輪罩殼螺栓，準(zhǔn)備吊走飛輪罩殼。拆到在電機油冷器附近時，有一個吊裝口妨礙拆卸。人需要往下移動，踩到電機外殼上的小平臺。此時將手中的扳手松脫，扳手恰好通過吊裝口落在下層平臺。

1.2 起重作業(yè)方面

檢修作業(yè)人員在汽機平臺執(zhí)行1#機高壓缸右側(cè)排汽管拆除吊裝工作，當(dāng)鋼絲繩與吊物平衡點掛接好，行吊司機進(jìn)行抱閘試驗過程中，行車小鉤意外上升提拉被吊物（高壓缸右側(cè)排汽管），因排汽管與高壓缸本體連接法蘭螺栓尚未完全脫離，被吊物意外上升導(dǎo)致掛在行車小鉤上的起吊用5噸手拉葫蘆的鏈條承斷裂，該葫蘆掛鉤及與之連接的鋼絲繩分別掉落到腳手架平臺。

檢修作業(yè)人員在主蒸汽隔離閥作業(yè)現(xiàn)場用汽車吊對設(shè)備材料進(jìn)行吊運，吊車司機在起重指揮未到現(xiàn)場的情況下，擅自將吊物進(jìn)行起吊。

1.3 電氣方面

保衛(wèi)巡檢人員現(xiàn)場巡檢時發(fā)現(xiàn)一集裝箱內(nèi)部有煙霧冒出，遂向主控和保衛(wèi)總值班室報告。

1.4 動火作業(yè)

檢修作業(yè)人員在泵房對鼓網(wǎng)進(jìn)行全面檢修工作，因齒條部分螺栓銹蝕咬死，需用電焊點割。在準(zhǔn)備工作就緒后，檢修工作人員看見消防人員進(jìn)入廠房，便開始動火作業(yè)。在電焊切割螺栓的過程中，火星濺在三防布上，引起三防布局部陰燃冒煙，工作人員當(dāng)即用鐵桶中的水將火星撲滅。

1.5 腳手架管理

檢修作業(yè)所使用的腳手架在格柵板上加墊腳手架跳板作為腳手架承重平臺，一承重腳懸空，且已掛牌使用。現(xiàn)場檢修人員在進(jìn)行作業(yè)時，對懸空承重腳進(jìn)行加墊木刷處理。

工作人員在橋架整理作業(yè)過程中，在腳手架未進(jìn)行驗收的前提下擅自登上腳手架進(jìn)行作業(yè)。

電纜橋架改造作業(yè)現(xiàn)場使用變形鋼管搭建腳手架，且通過驗收。

一名作業(yè)人員閥門檢修時未經(jīng)搭設(shè)方許可，擅自拆除腳手架部件。

2 原因分析

2.1 人因問題

2.1.1 違反相關(guān)規(guī)程和規(guī)定

主泵檢修作業(yè)墜物事件中，作業(yè)班組作業(yè)前未按照要求做好防高處落物措施，此次作業(yè)屬于典型上下層同時工作，作業(yè)班組作業(yè)前未按照要求做好防高處落物措施，導(dǎo)致棘輪扳手從吊裝孔落下。故作業(yè)班組作業(yè)前未按照要求做好防高處落物措施是導(dǎo)致事件發(fā)生的重要因素。

集裝箱火險事件和動火作業(yè)引起陰燃事件中，都是相關(guān)人員不遵守工作流程和相關(guān)規(guī)程要求所觸發(fā)的。集裝箱火險事件中，工作人員違反工作組織過程。按照正常工作流程，集裝箱接線應(yīng)由使用部門提申請到維修部門，由維修部門填寫工單，委托電氣部門專業(yè)人員進(jìn)行接線。事發(fā)的集裝箱接線沒有提申請到維修部門，而是由作業(yè)人員自己接到附近的配電線路上，屬于私自接線。作業(yè)人員違反工作組織過程是事件發(fā)生一個因素。

動火作業(yè)引起兩處陰燃主要是檢修鼓網(wǎng)作業(yè)人員違反工作組織過程。陰燃事件發(fā)生后，安全人員對鼓網(wǎng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理情況進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)項目作業(yè)組對動火作業(yè)管理存在兩點不足：一是工作組織過程執(zhí)行不到位。作業(yè)組人員在消防人員沒有到場核實防火措施到位并簽字認(rèn)可的情況下，便開始動火作業(yè)，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定;二是防火監(jiān)護(hù)不足。按照動火作業(yè)相關(guān)管理規(guī)定，監(jiān)火人在動火過程中必須始終配合動火作業(yè)做好現(xiàn)場的防火工作，不得擅離職守或從事其他與監(jiān)火無關(guān)的工作。

腳手架管理方面的問題主要是搭設(shè)人員未按照相關(guān)的要求搭設(shè)腳手架，驗收人責(zé)任心不強導(dǎo)致現(xiàn)場出現(xiàn)搭設(shè)不合格的腳手架在使用。當(dāng)腳手架阻擋了作業(yè)時，作業(yè)班組未通知腳手架搭設(shè)方，私自拆除腳手架，無視安全管理規(guī)定。

2.1.2 人員誤操作

高壓缸排汽管起吊過程中手拉葫蘆鋼繩斷裂事件發(fā)生的主要原因是行吊司機在進(jìn)行抱閘試驗后，應(yīng)將檔位歸零卻誤將檔位推至上升一檔。

2.1.3 人員安全意識淡薄

集裝箱火險事件事發(fā)時，該集裝箱沒有作業(yè)人員在集裝箱內(nèi)辦公或作業(yè)，集裝箱內(nèi)的電腦連接插座沒有斷開電源。工作人員離開集裝箱后，沒有及時斷開電源是事件發(fā)生的一個因素。

動火作業(yè)引起陰燃事件發(fā)生后，安全人員現(xiàn)場核實情況，發(fā)現(xiàn)該項作業(yè)監(jiān)火人由工作負(fù)責(zé)人兼任，安全風(fēng)險意識淡薄。

2.1.4 管理單位缺乏有效的監(jiān)管

主蒸汽隔離閥改造起重現(xiàn)場無指揮事件之所以發(fā)生是現(xiàn)場安裝班組長未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意，在工作負(fù)責(zé)人和起重指揮人員還未到現(xiàn)場的情況下私自指揮汽車吊司機進(jìn)行吊裝作業(yè)，現(xiàn)場安裝班組長越權(quán)指揮是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的主要原因。吊車司機在起重指揮未到現(xiàn)場的情況下，聽取現(xiàn)場安裝班組長的指揮，進(jìn)行吊裝作業(yè)。另外本次起重作業(yè)中的吊車司機是租用的，并非內(nèi)部職工，未對其進(jìn)行有效的監(jiān)管，以致其擅自聽取現(xiàn)場人員的指揮起吊蓋板。故作業(yè)班組對承包商單位監(jiān)管不到位。在施工作業(yè)期間，對承包商單位當(dāng)天的工作安排監(jiān)管力度不夠，未有效監(jiān)督當(dāng)天工前會的工作安排，同時也未能及時發(fā)現(xiàn)起重作業(yè)現(xiàn)場無指揮的現(xiàn)象。故項目負(fù)責(zé)部門對承包商單位監(jiān)管不到位是導(dǎo)致該事件發(fā)生的因素之一。

2.2 設(shè)備問題

設(shè)備自身存在的安全隱患是導(dǎo)致違章發(fā)生的重要原因。高壓缸排汽管起吊過程中手拉葫蘆鋼繩斷裂事件是設(shè)備存在安全隱患：主令控制器使用時間較長磨損，手柄檔位切換時，存在機械自鎖失效而導(dǎo)致信號誤發(fā)的可能。

集裝箱火險事件中，集裝箱內(nèi)部電源線路年久老化。經(jīng)過現(xiàn)場勘查，確定為集裝箱內(nèi)部電源線路年久老化，導(dǎo)致線路短路過熱，集裝箱配電箱內(nèi)空氣開關(guān)接線錯誤，未能及時跳開保護(hù)，從而引起集裝箱夾層內(nèi)的保溫棉、塑料布等可燃物受熱陰燃。

2.3 管理制度問題

集裝箱火險事件發(fā)生是由于集裝箱管理制度不健全。表現(xiàn)在以下兩方面：一是沒有明確歸口管理部門，沒有正式的管理渠道。二是使用流程不明確。經(jīng)過安全檢查，發(fā)現(xiàn)在針對集裝箱的使用問題上，各方溝通主要以郵件形式，在需要對集裝箱電氣接線時，使用單位不清楚下一步的流程。管理制度的缺失在一定程度上導(dǎo)致了火險事件的發(fā)生。

對于腳手架的管理同樣也有制度方面的缺失。目前腳手架運入廠房前沒有相關(guān)的檢查制度，可能導(dǎo)致不合格的腳手架進(jìn)入廠房。

3 對策

3.1 加強人員培訓(xùn)、提高人員的工作技能和安全意識

通過對以上違章事件進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)此類事件的發(fā)生絕大部分是人的因素造成的。為預(yù)防此類人因事件的發(fā)生，必須要加強培訓(xùn)力度，提高人員技能和安全意識。

（1）加強對人因事件的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。經(jīng)驗反饋系統(tǒng)對人因事件進(jìn)行了分類，定期在國內(nèi)網(wǎng)站下載相關(guān)人因事件，作業(yè)班組需加強對相關(guān)人因事件進(jìn)行學(xué)習(xí)并分析和采取糾正行動，做好經(jīng)驗反饋工作，防止類似的人因事件的重復(fù)發(fā)生。

（2）加強對防人因工具的使用學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。自檢、他檢/監(jiān)護(hù)、獨立驗證、三向式溝通、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時暫停、工前會、工后總結(jié)、使用規(guī)程，是防人因工具主要內(nèi)容。美國商運核電廠探索開發(fā)了一些用于核電廠人因管理的理念、體系、經(jīng)驗以及適用的一系列防人因失誤工具。1995-2004年間，美國核電廠的重大事件減少了87.5%、工業(yè)安全事件減少了85%。正確的使用防人因工具將會大大減少人因失誤的產(chǎn)生[1]。

（3）加強對安全教育的培訓(xùn)，切實搞好三級教育。違章作業(yè)的發(fā)生往往是由于現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識淡薄所導(dǎo)致。這與作業(yè)人員的培訓(xùn)力度不夠和安全知識匱乏不無關(guān)系。因此對于安全教育培訓(xùn)要從源頭控制，切實搞好三級安全教育，增強培訓(xùn)教育的針對性和實效性。可以采取集中培訓(xùn)和個別傳授、脫產(chǎn)培訓(xùn)和業(yè)余培訓(xùn)、理論培訓(xùn)和實踐操作、傳統(tǒng)教學(xué)和多媒體教育相結(jié)合的培訓(xùn)方式。定期組織開展安全法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、安全操作規(guī)程和安全基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和考試，不斷提高全體職工安全技能和意識，養(yǎng)成良好的安全作業(yè)習(xí)慣。

3.2 保證安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實處

主蒸汽隔離閥改造起重現(xiàn)場無指揮事件發(fā)生的一個重要因素是作業(yè)班組對分包商單位監(jiān)管不到位。安全監(jiān)管要真正到位，首先要健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是對承辦商和分包商單位要逐級簽訂安全責(zé)任書，明確各個層級、各類人員、各個崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任，把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)。作業(yè)部門要合理安排和組織生產(chǎn)，健全并實施作業(yè)規(guī)程與生產(chǎn)審批制度，對安全重要相關(guān)的操作實行合理、準(zhǔn)確、及時的監(jiān)督核查，確保關(guān)鍵操作的正確性。對于安全監(jiān)督管理部門，要加強現(xiàn)場監(jiān)管力度，加重對事故責(zé)任人查處力度，發(fā)現(xiàn)隱患，及時要求整改。

3.3 加強對特種作業(yè)的監(jiān)管力度

主蒸汽隔離閥改造起重現(xiàn)場無指揮事件之所以發(fā)生，其中一個重要因素是對特種作業(yè)人員的監(jiān)管力度不夠。建議從以下兩個方面著手：一、加強對特種作業(yè)人員的思想灌輸。在每次作業(yè)前，召開工前會，明確特種作業(yè)只能由持證人員進(jìn)行作業(yè)，其他無證人員嚴(yán)禁從事特種作業(yè);二、加強對特種作業(yè)人員的行為監(jiān)管。各特種作業(yè)部門把特種作業(yè)人員的資格檔案交到安全監(jiān)督管理部門，安全監(jiān)督管理部門定期抽查，發(fā)現(xiàn)無證作業(yè)的嚴(yán)肅查處。

3.4 做好設(shè)備的定期檢修

在高壓缸排汽管起吊過程中手拉葫蘆鋼繩斷裂事件和集裝箱火險事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)設(shè)備沒有按時按期進(jìn)行維修，這也是導(dǎo)致事件發(fā)生的重要原因。在實際工作中除了要完善檢修規(guī)程，還要對相關(guān)設(shè)備進(jìn)行定期維修，特別是在大修前，針對重要的設(shè)備要做好檢修工作。做好設(shè)備的定期檢修工作對于減少由于設(shè)備原因引起的事件有很重要的意義。

3.5 完善規(guī)章制度

針對集裝箱火險事件中規(guī)章制度缺失的問題，責(zé)任單位必須要建立健全集裝箱管理制度。首先要明確集裝箱歸口管理部門，以及使用部門的責(zé)任。其次要明確操作流程。電氣接線問題由使用部分提申請到歸口管理部門，由歸口部門填寫工單安排電氣專業(yè)人員進(jìn)行接線。

針對腳手架的管理，建議在規(guī)章制度中完善以下四個方面內(nèi)容：一、加強腳手架入庫時的驗收工作。如采取抽查等方式，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，在發(fā)現(xiàn)不合格的腳手架時有明確的處理方式;二、倉庫保管人員需要定期對腳手架進(jìn)行防腐處理，防止腳手架長時間放置，導(dǎo)致銹蝕;三、在腳手架出庫，運入廠房前，組織專門人員對腳手架進(jìn)行專項檢查，進(jìn)一步杜絕不合格腳手架進(jìn)入廠房的可能;四、搭建部門在使用前對腳手架材料進(jìn)行外觀檢查，發(fā)現(xiàn)不合格的腳手架材料，及時上報，并清理出廠房。

3.6 開展同行對標(biāo)及WANO評估

不規(guī)范作業(yè)是各單位在生產(chǎn)過程中普遍存在的問題，組織開展同行對標(biāo)，就各單位存在的違章問題進(jìn)行交流，汲取各單位良好的經(jīng)驗。WANO同行評估同樣能夠幫助電廠進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)管理中的不足，尋找與國際高業(yè)績標(biāo)準(zhǔn)和要求的差距，最終達(dá)到提升電廠運行管理水平的目的。因此開展同行對標(biāo)及WANO同行評估對于提升電廠安全運行的意義極大。

4 結(jié)論

近幾年某電廠的大修工業(yè)安全綜合管理指標(biāo)均達(dá)到了集團制定的最高標(biāo)準(zhǔn)?？傮w安全生產(chǎn)情況良好。但是，現(xiàn)場不規(guī)范作業(yè)的現(xiàn)象時有發(fā)生。通過對上述事件的分析，可以看出這些事件的發(fā)生有人因、設(shè)備、管理制度等方面的問題。因此通過加強對人員的培訓(xùn)、提高人員的工作技能和安全意識，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實處，加強對特種作業(yè)的監(jiān)管力度，做好設(shè)備的定期檢修，完善規(guī)章制度，開展同行對標(biāo)及WANO評估等方面著手。從源頭上杜絕違章作業(yè)的發(fā)生，保證電廠的安全生產(chǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉志勇.《核電廠人因管理基礎(chǔ)》.原子能出版社，2010.