腹腔鏡下吲哚菁綠示蹤前哨淋巴結(jié)在保留生育功能宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用

劉青 朱宏 劉開江 胡郅珺

作者單位：200001 上海 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦瘤科

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是指腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，可代表腫瘤轉(zhuǎn)移的狀況，通過前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)切除被標(biāo)記的SLN并行病理檢查，可判斷盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)，避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，減少損傷。子宮內(nèi)膜癌較早實施SLN示蹤，其中NCCN已推薦Ⅰ期低危型子宮內(nèi)膜癌使用SLN活檢代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但對于早期宮頸癌，即使NCCN和FIGO都推薦使用SLN示蹤技術(shù)［1］，臨床開展卻并不廣泛。保留生育功能的早期宮頸癌患者，一般處于病變早期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，傳統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)不僅會出現(xiàn)下肢水腫、神經(jīng)損傷、術(shù)中出血等不良反應(yīng)［2］，而且隨著創(chuàng)面增大，術(shù)后粘連概率亦增加，影響術(shù)后妊娠。本研究回顧性分析24例接受腹腔鏡下宮頸廣泛切除+吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）示蹤前哨淋巴結(jié)的早期宮頸癌患者的手術(shù)效果并總結(jié)經(jīng)驗，以期促進(jìn)該技術(shù)的規(guī)范實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2017年6月至2018年12月行腹腔鏡下廣泛宮頸切除+ICG示蹤前哨淋巴結(jié)切除的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴FIGO（2009）分期為ⅠA1期、ⅠA2期和ⅠB1期，腫瘤直徑＜2 cm；⑵病理類型為鱗癌、腺癌或腺鱗癌；⑶患者要求保留生育功能；⑷術(shù)前檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑸術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理類型為特殊類型；⑵有其他惡性腫瘤病史；⑶術(shù)前行新輔助化療或放療者。術(shù)中均采用ICG示蹤，通過熒光導(dǎo)航成像技術(shù)的腹腔鏡進(jìn)行SLN切除。本研究通過醫(yī)院倫理委員會倫理審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢或者宮頸錐切明確診斷，通過婦科檢查明確臨床分期。術(shù)前行盆腔核磁共振（MRI）檢查了解病灶大小及判斷宮頸內(nèi)口受侵情況，行PET-CT和CT檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及初步判斷盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)。

1.2.2 術(shù)中操作 所有患者于麻醉后手術(shù)開始前注射示蹤劑，四點法注射為宮頸3、6、9、12點上皮下淺表注射（1～3 mm），二點法注射為宮頸 3、9點上皮下淺表注射（1～3 mm）。ICG溶液配制為5%濃度，四點法注射時每點注射0.5 mL，二點法注射時每點注射1 mL。注射后開始手術(shù)，5 min后觀察SLN顯影情況，采用熒光導(dǎo)航成像技術(shù)的腹腔鏡觀察。依次記錄顯影的淋巴結(jié)，一側(cè)至少顯影≥1個視為顯影；不顯影側(cè)待第一次注射30 min后進(jìn)行第二次同側(cè)注射，劑量同前，若仍未顯影，則認(rèn)為該側(cè)不顯影。自骨盆漏斗韌帶內(nèi)側(cè)打開后腹膜，依次切除顯影的淋巴結(jié)和淋巴管，送快速病理檢查。若病理檢查均為陰性，繼續(xù)行廣泛宮頸切除；若病理檢查為陽性，改行子宮根治性切除。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有標(biāo)本送常規(guī)病理檢查，SLN進(jìn)一步行免疫組化檢查，術(shù)后病理若提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則術(shù)后行擇期子宮切除及后續(xù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24例患者的一般資料

共24例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，平均年齡（30.0±5.2）歲，其中≤30歲 6例，＞30歲 18例；FIGO分期ⅠA1期2例，ⅠA2期3例，ⅠB1期19例；鱗癌19例，腺癌5例；有LVIS 2例，無LVIS 22例；術(shù)前行宮頸錐切術(shù)7例，術(shù)前未行宮頸錐切術(shù)17例。

2.2 24例患者的手術(shù)情況

24例患者在ICG示蹤下共切除SLN 210枚，平均8.75枚（3～19枚），其中術(shù)中快速病理檢查發(fā)現(xiàn)1枚子宮動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改行廣泛子宮切除術(shù)，該患者術(shù)后常規(guī)病理HE染色發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚，其余患者術(shù)后常規(guī)病理HE染色和免疫組化檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.3 24例患者的SLN顯影情況

24例患者均至少出現(xiàn)一個SLN顯影，顯影率為100.0%（24/24）；雙側(cè)均顯影 22例，雙側(cè)顯影率為 93.8%（22/24）。不同示蹤劑注射方法與術(shù)前是否行宮頸錐切術(shù)患者的SLN顯影率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 24例患者SLN顯影情況［n（%）］Tab.1 Sentinel lymph node detection in 24 patients［n（%）］

2.4 SLN的分布情況

24例患者共切除的210枚SLN，其中位于髂血管區(qū)域139枚（髂外94枚、髂內(nèi)36枚、閉孔9枚），占66.19%（139/210）；位于髂總區(qū)域48枚，占22.85%（48/210）；位于腹主動脈旁7枚，子宮動脈旁7枚，骶前9枚。

3 討論

2014年NCCN建議早期宮頸癌和早期子宮內(nèi)膜癌患者在系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中采用SLN示蹤，但目前大多數(shù)研究集中于早期子宮內(nèi)膜癌，在部分早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已取代系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)而成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［3］。然而在早期宮頸癌手術(shù)中絕大多數(shù)以系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，SLNB并未成為常規(guī)操作。目前國內(nèi)關(guān)于宮頸癌SLN示蹤的研究不多，主要集中于驗證該方法的靈敏度和特異度。研究報道若嚴(yán)格選擇病例，采用正確的示蹤方法和示蹤劑，且嚴(yán)格遵守示蹤流程，SLN示蹤的可靠性已得到認(rèn)可并且被NCCN及FIGO推薦［1］。因此，一些早期宮頸癌患者，可考慮采用SLNB代替系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，從而避免淋巴結(jié)清掃帶來的不良反應(yīng)和風(fēng)險。而保留生育功能的宮頸癌患者大多均為早期，且要求腫瘤直徑＜2 cm，這一人群符合SLN示蹤中宮頸腫瘤直徑小于＜2 cm的要求，可保證SLN檢出率、敏感度和陰性預(yù)測值較高［4］。鑒于此，本研究嚴(yán)格遵循病例納入指征，納入24例要求保留生育功能的宮頸癌患者，且遵守操作流程及規(guī)范，采用國際推薦的示蹤方法和ICG示蹤SLN，以SLNB代替系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，取得較好效果。

示蹤劑的選擇是SLN示蹤的關(guān)鍵步驟之一，評估其優(yōu)劣的重要指標(biāo)是顯影率和雙側(cè)顯影率。最早使用的示蹤劑為藍(lán)染劑，但研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)染色劑敏感度和陽性預(yù)測值均較低，不建議單獨(dú)使用。目前國外推薦的示蹤方式是锝99聯(lián)合藍(lán)染劑，也是前哨淋巴結(jié)示蹤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是锝99為放射性核素，在國內(nèi)使用和管理均存在困難，尚無法大范圍推廣應(yīng)用。ICG是一種近紅外熒光顯影劑，近年在SLN示蹤應(yīng)用中顯示了較好的應(yīng)用前景。一項Meta分析［5］納入45項研究共538例患者，發(fā)現(xiàn)在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌中，ICG具有與聯(lián)合示蹤（锝99+藍(lán)染劑）相當(dāng)?shù)娜亢碗p側(cè)顯影率。LEITAO等［6］報道ICG示蹤較傳統(tǒng)聯(lián)合示蹤有更高的雙側(cè)顯影率（96%vs 63%）。自2017年起，NCCN提出ICG可達(dá)到與聯(lián)合示蹤同樣的效果，推薦應(yīng)用于宮頸癌的SLN示蹤。本研究基于以上研究結(jié)果和NCCN規(guī)范，24例患者均直接采用ICG示蹤和SLNB，結(jié)果顯影率為100%，雙側(cè)顯影率為93.33%，與上述文獻(xiàn)報道的聯(lián)合示蹤效果相當(dāng)，說明ICG示蹤效果良好，是一種具有較好應(yīng)用前景的示蹤方法。

雖然SLN定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，但是示蹤劑在SLN中停留的時間不一樣，種類和方法亦不同，甚至術(shù)者的經(jīng)驗不同，都會影響對SLN的判斷。查閱文獻(xiàn)［7--12］發(fā)現(xiàn)，SLN數(shù)量在1~24枚不等，多數(shù)為2~3枚。锝99可長時間停留在SLN，有利于準(zhǔn)確定位，而染色劑和ICG注射后5~30 min可顯影，并且很快進(jìn)入下一站淋巴結(jié)，容易將后續(xù)淋巴結(jié)誤認(rèn)為SLN。本研究24例患者切除的SLN共210枚，平均8.75枚，多于上述文獻(xiàn)報道，分析原因可能是ICG顯影迅速，有部分后續(xù)淋巴結(jié)顯影后誤算入SLN；此外也可能由于術(shù)者存在遺漏顧慮，有意識增加切除淋巴結(jié)數(shù)量，導(dǎo)致SLN數(shù)量增多。

研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌最常見的SLN位于髂外血管區(qū)域和髂內(nèi)血管（含閉孔）區(qū)域，這些區(qū)域被認(rèn)為是宮頸癌 SLN 的常規(guī)引流區(qū)域［10］。BATS 等［11］報道 38.2%的宮頸癌患者在非常規(guī)引流區(qū)發(fā)現(xiàn)1個或者多個SLN，其中5.1%的患者僅在非常規(guī)區(qū)域發(fā)現(xiàn)SLN，這些區(qū)域包括腹主動脈旁、髂總、子宮動脈旁。本研究24例患者的SLN主要位于髂血管區(qū)域（髂內(nèi)、髂外、閉孔區(qū)域），占總數(shù)的66.19%，與文獻(xiàn)報道相似。但是，閉孔區(qū)域SLN明顯減少，考慮與示蹤劑穿透性差，或者術(shù)者顧忌損傷更多組織，對深處淋巴結(jié)暴露不良有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)位于髂總區(qū)域的SLN共48枚，遠(yuǎn)高于上述文獻(xiàn)報道，考慮與示蹤劑在SLN顯影后很快進(jìn)入后續(xù)淋巴結(jié)，術(shù)中將后續(xù)顯影的髂總淋巴結(jié)作為SLN切除有關(guān)。SLN位于子宮動脈旁淋巴結(jié)7枚，多數(shù)保留生育功能的廣泛宮頸切除術(shù)會保留雙側(cè)子宮動脈，遺留子宮動脈周圍淋巴結(jié)，因此單獨(dú)送檢子宮動脈旁淋巴結(jié)尤為重要。值得注意的是，骶前淋巴結(jié)雖為第一站引流淋巴結(jié)，但由于轉(zhuǎn)移率低，常規(guī)淋巴結(jié)清掃過程中不要求切除，但是文獻(xiàn)報道，約5%的SLN位于骶前區(qū)域［12］，且由于骶前位于盆腔中線，若出現(xiàn)骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)均需清掃。本研究發(fā)現(xiàn)SLN位于骶前區(qū)域9例，提示需重視該區(qū)域的淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)在早期宮頸癌尤其是保留生育功能宮頸癌患者中，一般不作為常規(guī)要求清掃的范圍，本研究中7枚SLN出現(xiàn)在腹主動脈區(qū)域，這些區(qū)域的淋巴結(jié)若不做SLN示蹤，即使進(jìn)行常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃亦會漏取，影響患者預(yù)后，因此SLN示蹤尤為必要。總之，本研究在SLN示蹤過程中發(fā)現(xiàn)，不同患者會出現(xiàn)不同的SLN分布狀態(tài)，部分患者在常規(guī)淋巴結(jié)清掃區(qū)域以外出現(xiàn)SLN，因此在有條件的情況下，應(yīng)該盡可能使用示蹤劑顯示淋巴結(jié)和淋巴管走形，在引導(dǎo)下進(jìn)行SLNB或者盆腔淋巴結(jié)清掃，做到個體化切除。

雖然子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌的SLN示蹤劑均在宮頸注射，但多數(shù)宮頸癌由于宮頸存在腫瘤病灶，注射要求更高。常規(guī)的注射方法有二點法和四點法的淺表（1~3 mm）注射和深部（1~1.5 cm）注射，而目前多數(shù)采用淺表注射，即上皮下注射。SMITH等［13］采用二點法或四點法淺表注射，發(fā)現(xiàn)兩者的顯影率和雙側(cè)顯影率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但四點法在宮頸周圍外滲明顯高于二點法。此外，術(shù)前宮頸錐切術(shù)史是否影響顯影也是關(guān)注的問題之一，多數(shù)研究認(rèn)為行宮頸錐切術(shù)（CKC/leep）患者的顯影率與未行錐切者無明顯差異［14］。本研究中7例術(shù)前行宮頸錐切術(shù)的患者顯影率與未行者差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報道一致。但是發(fā)現(xiàn)錐切后由于宮頸組織變薄，正常組織減少，外滲概率更高，因此認(rèn)為行宮頸錐切術(shù)的患者，二點法淺表注射和更慢的注射速度是可采取的技巧。

SLN示蹤不是一種簡單的操作，而是包含了嚴(yán)格要求的一系列操作流程。2011年美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心［14］開展了一項關(guān)于早期宮頸癌患者SLN的前瞻性研究，共納入122例患者，該研究提出了SLN示蹤的標(biāo)準(zhǔn)操作流程：⑴切除所有的顯影前哨淋巴結(jié)，HE染色陰性的情況下繼續(xù)行超分期病理檢查；⑵即使SLN顯示陰性，亦應(yīng)切除所有肉眼可疑的淋巴結(jié)；⑶若一側(cè)淋巴結(jié)未顯影，該側(cè)淋巴結(jié)必須全部切除；⑷完成宮旁組織及原發(fā)腫瘤切除。此外，NCCN規(guī)范操作流程還強(qiáng)調(diào)了以下幾點：⑴腫瘤直徑＜2 cm；⑵腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)；⑶染色劑及放射性核素的雙染色顯影率最優(yōu)，ICG可達(dá)到同樣的效果；⑷必須行免疫組化超分期病理評估。值得注意的是，雖然早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，但若遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，將極大影響患者預(yù)后。由此可見，在早期宮頸癌中若選擇SLN示蹤和SLNB評估盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)代替系統(tǒng)系盆腔淋巴結(jié)清掃，必須保證該方法得到較高的敏感度和陽性預(yù)測值，嚴(yán)格遵守NCCN提出的操作流程和注意事項亦是SLN示蹤質(zhì)量控制的重中之重。病理超分期檢測是對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片和免疫組織化染色，從而對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)評估的一種方法，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)HE染色無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤微轉(zhuǎn)移［15-17］。SALVO 等［18］研究報道，27例轉(zhuǎn)移患者中，6例為超分期病理診斷，因此SLN的病理超分期檢查亦是操作流程中被強(qiáng)調(diào)的部分。在常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃中進(jìn)行HE染色即可，但由于SLN切除提供的樣本量更少，要更準(zhǔn)確評估，就必須進(jìn)行病理超分期檢查。此外，NCCN強(qiáng)調(diào)所有HE染色陰性的SLN，術(shù)后必須進(jìn)行病理超分期檢查，以判斷是否有腫瘤微轉(zhuǎn)移。而對術(shù)后超分期病理檢查為陽性者，建議再次行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，以改善預(yù)后［19］。本研究嚴(yán)格按照以上流程及操作規(guī)范，24例患者腫瘤直徑均＜2 cm，均在腹腔鏡下完成，術(shù)中有2例患者一側(cè)盆腔未顯影，立即對該側(cè)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，同時所有SLN均進(jìn)行術(shù)中快速病理及術(shù)后HE染色和免疫組織化檢測，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后HE染色和免疫組化除該例患者外其余患者均未發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移，考慮本研究微轉(zhuǎn)移無陽性發(fā)現(xiàn)，可能與納入的樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，在嚴(yán)格遵守SLN示蹤操作規(guī)范下，該技術(shù)可有效應(yīng)用于早期宮頸癌，尤其在保留生育功能宮頸癌患者中可以積極采用ICG示蹤SLN進(jìn)行淋巴結(jié)評估，以真正實現(xiàn)的個體化治療。