宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的全程管理

陳昌賢 李力

作者單位：南寧 530021 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科

20世紀(jì)80年代末，法國和美國率先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌治療中，隨著設(shè)備的完善和技術(shù)的改進，經(jīng)過30多年的發(fā)展，宮頸癌腹腔鏡技術(shù)越來越成熟，也越來越多樣化，從最初的腹腔鏡輔助陰式技術(shù)，歷經(jīng)了完全腹腔鏡技術(shù)、機器人輔助腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)到機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)，從不保留神經(jīng)功能到保留神經(jīng)功能，從不保留生育功能到保留生育功能等過程［1］。然而，管理理念尚未跟上技術(shù)革新的步伐，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用有待規(guī)范，尤其在宮頸癌腹腔鏡手術(shù)受到質(zhì)疑的當(dāng)下，除了需要重新審視這一技術(shù)的安全性之外，更有必要對其應(yīng)用進行全程跟蹤管理，確保安全有效應(yīng)用的同時讓患者臨床獲益。

1 國內(nèi)宮頸癌腹腔鏡手術(shù)存在的問題

據(jù)調(diào)查［2］，國內(nèi)綜合醫(yī)院、婦幼保健院和腫瘤?？漆t(yī)院開展宮頸癌腹腔鏡技術(shù)的比例分別是73.0%、61.4%和78.6%，三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院開展該項技術(shù)的比例分別是89.6%、73.7%和45.3%，臨床醫(yī)師在主治醫(yī)師階段、副主任醫(yī)師階段和主任醫(yī)師階段開展該項技術(shù)的比例分別是21.1%、65.1%和13.9%，但38%的醫(yī)師未接受腫瘤學(xué)專業(yè)訓(xùn)練，接受專業(yè)訓(xùn)練時間＜3個月、3～6個月和＞6個月的醫(yī)師比例分別是29.9%、16.9%和23.5%；在處理淋巴結(jié)方面，74.1%的醫(yī)師有系統(tǒng)連續(xù)整塊切除淋巴結(jié)的習(xí)慣，24.7%的醫(yī)師按區(qū)域進行切除，逐一切除和僅行淋巴結(jié)活檢的醫(yī)師各占0.6%；有通過取物袋取出淋巴結(jié)習(xí)慣的醫(yī)師比例為79.5%；64.4%的醫(yī)師在完全腹腔鏡下進行陰道離斷，28.7%使用腹腔鏡輔助陰式切斷陰道，6.9%經(jīng)陰道切除陰道；19.3%的醫(yī)師在腹腔鏡下縫合陰道殘端前未沖洗盆腹腔，而縫合后沒有消毒陰道殘端的醫(yī)師比例為13.9%。由此可見，國內(nèi)雖然廣泛開展腹腔鏡技術(shù)，但是普遍存在管理上的亂象，如何規(guī)范成為當(dāng)務(wù)之急。

2 全程管理的必要性

全程管理（whole course management）是疾病管理學(xué)的一個概念，是貫穿在疾病診斷到康復(fù)全過程的疾病管理［3］。這種疾病管理理念在腫瘤防治倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的背景下，顯得尤為重要。宮頸癌主要治療方法是手術(shù)治療或放射治療，化學(xué)治療是重要的輔助治療手段。宮頸癌治療應(yīng)根據(jù)腫瘤分期進行分層處理，因此更應(yīng)提倡全程管理。對實施腹腔鏡手術(shù)治療的早期宮頸癌患者而言，全程管理不僅體現(xiàn)在圍手術(shù)期管理上［4］，還應(yīng)體現(xiàn)在手術(shù)資質(zhì)管理和質(zhì)量監(jiān)控管理上。從國家層面上來說，有必要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師職稱和資歷、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和資格獲取、定期考核情況以及繼續(xù)教育等方面建立宮頸癌腹腔鏡手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入制度，并強調(diào)宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控管理和持續(xù)改進［5］。從臨床醫(yī)師層面上來說，除了需優(yōu)化自身腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線外，更應(yīng)該將無瘤觀念貫穿手術(shù)全過程。總之，對宮頸癌腹腔鏡手術(shù)實施全程管理，有利于規(guī)范其應(yīng)用，從而保證腹腔鏡技術(shù)更安全合理地應(yīng)用于宮頸癌治療。

3 全程管理的關(guān)鍵步驟

圍手術(shù)期管理是構(gòu)成宮頸癌腹腔鏡手術(shù)全程管理的關(guān)鍵部分，包括術(shù)前管理、術(shù)中管理和術(shù)后管理三部分。

3.1 術(shù)前評估需謹(jǐn)慎

3.1.1 合理分期 長期以來，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌臨床實踐指南采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）指南臨床分期［6］。但這一臨床分期標(biāo)準(zhǔn)具有一定局限性，其未將淋巴結(jié)受累情況納入分期系統(tǒng)中，而且宮頸癌分期有時依賴于臨床醫(yī)師的主觀判斷，比如盆腔檢查中的婦科雙合診和三合診。2018年，F(xiàn)IGO指南發(fā)表新版分期，首次將盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入了腫瘤分期［7］。新版分期在一定程度上體現(xiàn)了手術(shù)病理分期的特點，更能反映影響宮頸癌患者預(yù)后的重要因素。合理的分期有利于對宮頸癌患者進行分層管理，及時識別影響患者預(yù)后的因素，指導(dǎo)臨床決策，盡量避免患者接受手術(shù)和放療雙重治療。

3.1.2 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 以往認(rèn)為，采用腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌更具優(yōu)勢，患者恢復(fù)快、手術(shù)出血量少，術(shù)后并發(fā)癥亦較少，住院時間縮短。然而，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了兩項由美國MD安德森癌癥中心參與的關(guān)于早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)局的重磅級研究［8-9］，其研究結(jié)果對這一觀點產(chǎn)生極大沖擊。這兩項研究均認(rèn)為，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療的宮頸癌患者預(yù)后更差，死亡率和復(fù)發(fā)率均增加。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后，患者4.5年無瘤生存率降低10.6%［8］，4年相對存活率每年下降0.8%［9］。國內(nèi)專家針對這一問題進行深入討論，對宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證進行重新審視，但普遍認(rèn)為目前制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證依然頗有難度［5］。

鑒于美國MD安德森癌癥中心參與的兩項研究結(jié)果，目前一般主張宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格選擇低危病例［5，10］，即確診為宮頸鱗癌、高分化、癌灶＜2 cm，無淋巴脈管浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI）和無深肌層浸潤的患者，而癌灶＞4 cm、侵犯深肌層、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)＞10 mm以及新輔助化療后的患者則不適合行腹腔鏡手術(shù)。此外，實施手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將不同手術(shù)方式的潛在風(fēng)險和獲益詳細(xì)告知患者［6］，由患者選擇。而關(guān)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)禁忌證，主要包括患有嚴(yán)重的心肺疾病、急性腹膜炎、合并嚴(yán)重出血性疾病、無法耐受麻醉或存在嚴(yán)重盆腹腔粘連導(dǎo)致無法實施腹腔鏡手術(shù)［10］。

3.2 術(shù)中操作要當(dāng)心

3.2.1 麻醉問題 CO2是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)最常用的氣腹氣體。研究發(fā)現(xiàn)［11］，在CO2氣腹環(huán)境下，宮頸癌細(xì)胞被短暫抑制后細(xì)胞增殖能力增強，但其侵襲、遷移和黏附能力顯著降低。目前尚無充足的證據(jù)證實CO2氣腹是否導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植和促進腫瘤復(fù)發(fā)。一項納入 20項 RCT的 Meta分析顯示［12］，CO2氣腹不會促進腫瘤傷口復(fù)發(fā)。但值得注意的是，這些研究結(jié)果均來源于動物實驗，今后仍需開展更多大樣本高質(zhì)量的RCT證實人體腹腔鏡下CO2氣腹是否導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。不可否認(rèn)，穩(wěn)定的CO2氣腹壓力是保證宮頸癌腹腔鏡手術(shù)順利完成的基本要求，此外減少術(shù)中CO2氣腹壓力波動，還能避免患者血流動力學(xué)的波動。

3.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無瘤原則 無瘤原則是腫瘤外科治療中非常重要的原則，應(yīng)貫穿手術(shù)全過程。

3.2.2.1 舉宮器械的應(yīng)用 舉宮器械是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中爭議最大的手術(shù)器械。臨床上應(yīng)用最多的舉宮器械包括舉宮杯和舉宮器。盡管有研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)中使用舉宮器不會造成浸潤深度、LVSI或子宮旁受累等差異［13］，但是倘若術(shù)中舉宮杯或舉宮器使用不當(dāng)，則不可避免擠壓腫瘤，容易造成腫瘤細(xì)胞播散和轉(zhuǎn)移。因此，國內(nèi)專家主張術(shù)中盡量不使用舉宮器，可改用其他方式如縫線懸吊等牽拉子宮；如果術(shù)中使用舉宮器，建議使用一次性宮腔氣囊舉宮器，同時建議在腹腔鏡直視下放置，避免操作不當(dāng)導(dǎo)致子宮穿孔，同時叮囑助手操作舉宮器過程避免用力向?qū)m頸擠壓而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散和轉(zhuǎn)移［5］。

3.2.2.2 環(huán)切陰道和手術(shù)標(biāo)本的處理 韓國一項回顧性分析指出［14］，與腹腔鏡輔助經(jīng)陰道根治性切除子宮相比，全腹腔鏡下環(huán)切陰道將增加早期宮頸癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險。對此，國內(nèi)專家建議完全經(jīng)陰道途徑進行陰道切除和縫合［5］。一項研究報道了一種名為EndoGIA手術(shù)吻合器在1例40歲ⅠB1期宮頸鱗癌患者中的應(yīng)用［15］，認(rèn)為在陰道切除術(shù)前用EndoGIA手術(shù)吻合器進行陰道閉合是一種可預(yù)防腫瘤溢出并可改善宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)不良結(jié)局的安全簡便的方法。另外，對于切除的淋巴結(jié)，尤其是可疑的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，應(yīng)及時裝入標(biāo)本袋并取出，避免腫瘤污染盆腔。同時主張術(shù)中常規(guī)應(yīng)用大量的低滲鹽水或滅菌注射用水沖洗盆腹腔，減少腫瘤細(xì)胞脫落種植的風(fēng)險。

3.2.3 手術(shù)切除范圍的把握 2008年，國際上首次提出應(yīng)用解剖學(xué)語言解釋根治性子宮切除的Querleu-Morrow分型（簡稱Q-M分型），并于2017年進一步對這一分型進行規(guī)范和完善［16］。Q-M分型的提出充分體現(xiàn)了宮頸癌手術(shù)是精準(zhǔn)解剖型手術(shù)的理念。也就是說，手術(shù)流程應(yīng)是預(yù)先“設(shè)計”，應(yīng)精確到手術(shù)切除的部位和范圍。例如切除淋巴結(jié)時，建議按照“自上而下、由外及里、從淺到深”的流程連續(xù)整片切除淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織［5］。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)手術(shù)醫(yī)師盆腔淋巴結(jié)切除習(xí)慣并不相同［2］。此外，在調(diào)查中國宮頸癌10年手術(shù)現(xiàn)狀時還發(fā)現(xiàn)［17］，國內(nèi)大部分宮頸癌病例實施的并不是標(biāo)準(zhǔn)的根治性子宮切除術(shù)，而是改良根治性子宮切除術(shù)，手術(shù)切除范圍遠(yuǎn)未達到治療疾病的要求。這些均可能是宮頸癌患者預(yù)后更差的原因。筆者根據(jù)NCCN指南和FIGO指南建議，整理了宮頸癌手術(shù)應(yīng)切除范圍，詳見表1?？傊岢中g(shù)醫(yī)師在實施宮頸癌腹腔鏡手術(shù)時，要嚴(yán)格按照Q-M分型要求和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)流程進行分級手術(shù)，最大限度為患者帶來生存獲益。

表1 不保留生育功能的早期宮頸癌手術(shù)范圍

3.3 術(shù)后隨訪應(yīng)到位

作為全程管理的重要組成部分，宮頸癌腹腔鏡手術(shù)后的管理不僅體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥的防治上，還應(yīng)體現(xiàn)在治療后的跟蹤隨訪方面，尤其在通訊手段完善且多樣化的情況下，例如綜合應(yīng)用電話、郵箱、QQ或微信等隨訪，同時建議患者間隔3～6個月進行門診隨訪［5］。宮頸癌腹腔鏡手術(shù)有效的隨訪管理，不僅能及時判斷患者術(shù)后康復(fù)情況，亦可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及腫瘤復(fù)發(fā)，還可儲存完整的病例資料，為今后進一步探索宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性提供有效及完整的信息，有利于進一步促進宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控管理及持續(xù)改進。

4 小結(jié)

微創(chuàng)技術(shù)是人類手術(shù)史的一大進步。宮頸癌的微創(chuàng)外科理念早已深入人心，并逐漸成為臨床常用的治療手段。然而宮頸癌腹腔鏡手術(shù)亦受到質(zhì)疑和考驗，如何加強這項技術(shù)的管理，使之更加安全合理地應(yīng)用，成為臨床醫(yī)師面臨的一大難題。從技術(shù)層面上，應(yīng)強調(diào)宮頸癌手術(shù)切除的設(shè)計理念，大力倡導(dǎo)無瘤觀念和原則，同時加強臨床醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，優(yōu)化腹腔鏡手術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)者的操作技能。從管理層面而言，應(yīng)強調(diào)全程管理，同時加強腹腔鏡技術(shù)的監(jiān)管和準(zhǔn)入，建立限制性分級手術(shù)的準(zhǔn)入制度，采取適當(dāng)?shù)拇胧┲卫韺m頸癌腹腔鏡手術(shù)治療中存在的不規(guī)范行為，給患者帶來最終生存獲益。