術后光凝代替術中冷凝治療高度近視視網(wǎng)膜脫離療效及舒適度分析*

劉松濤 蔣樂文 張小鵬 高 亮

焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院眼科，河南省焦作市 454150

裂孔源性視網(wǎng)膜脫離已經(jīng)成為近幾年眼科的常見病，而且在高度近視患者中更為多見。相關的研究報道稱，大部分患者視網(wǎng)膜脫離會在幾小時內發(fā)生，患者的視野中會突然出現(xiàn)黑幕狀的暗影，且該暗影會隨著視網(wǎng)膜脫離程度的加深而擴大，一旦累及黃斑，患者的中心視力就會立即下降[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)病時，其脫離區(qū)的視網(wǎng)膜會呈現(xiàn)出青灰色或灰色隆起，并出現(xiàn)波浪狀的起伏，在眼球運動時會出現(xiàn)輕微的震顫[2]。就目前而言，封閉視網(wǎng)膜裂孔是緩解患者痛苦的關鍵，而常規(guī)治療方式為鞏膜外加壓聯(lián)合冷凝術，雖然能夠得到90%的復位率，但鞏膜外冷凝會嚴重破壞患者的視網(wǎng)膜色素上皮，導致患者眼部在術后出現(xiàn)脹痛等不適[3]。在本次研究中，對高度近視視網(wǎng)膜脫離患者采用了術后光凝的治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年8月在我院接受治療的高度近視視網(wǎng)膜脫離患者共52例，根據(jù)隨機分配方案將其分為對照組(26例)和觀察組(26例)。對照組男14例，女12例；年齡18～66歲，平均年齡(47.2±7.4)歲；右眼15例，左眼11例。觀察組男13例，女13例；年齡20～67歲，平均年齡(47.1±7.5)歲；右眼14例，左眼12例。納入標準：患者均為單眼發(fā)?。灰暰W(wǎng)膜裂孔低于2PD；裂孔周圍不存在明顯的玻璃體牽引。排除標準：高于70歲以上的患者；心肝腎的重要臟器合并嚴重功能障礙的患者；嚴重糖尿病患者；嚴重高血壓患者。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。所遵循的程序均符合相關倫理學標準，并通過本院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 手術前所有患者接受對數(shù)視力表、眼底鏡、裂隙燈顯微鏡、眼部B超、Goldman三棱鏡、眼底照相等檢查，從而確定患者的最佳矯正視力、裂孔的大小、部位、數(shù)量、PVR分級程度、視網(wǎng)膜脫離范圍等情況，并在此基礎上決定患者的手術方法。對照組接受術中冷凝，26例患者中15例接受單純鞏膜外加壓術，11例接受外加壓聯(lián)合環(huán)扎術。在手術過程中在雙目間接檢眼鏡的幫助下對視網(wǎng)膜裂孔進行定位，并將二氧化碳冷凝頭準確深入裂孔位置，對球心方向進行鞏膜外冷凝治療，一旦視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色冰斑，則立即解凍。觀察組接受術后光凝，26例患者中14例接受單純鞏膜外加壓術，12例接受外加壓聯(lián)合環(huán)扎術。在手術完成后第2天，使用復方托比卡胺或托品酰胺充分散瞳，之后使用濃度為0.5%丁卡因行表面麻醉，加用素高捷療眼膏或羧甲基纖維素鈉滴眼液，使用氬激光三面鏡，通過波長為514.5nm的氬綠激光對視網(wǎng)膜裂孔進行精確定位封閉，并將光斑包繞裂孔2～3排，光斑間的距離為250～300μm，輸出功率設置為0.25～0.5W，爆破時間為0.1～0.2s。

1.3 評價指標 將臨床療效及術后疼痛程度評分作為本次研究的評價指標，對兩組相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和對比。臨床療效評價標準：顯效：患者視網(wǎng)膜復位完全，裂孔封閉，視力明顯提高；有效：患者視網(wǎng)膜基本復位，裂孔封閉，視力提高或不變；無效：患者視網(wǎng)膜未復位，裂孔未閉，視力不變甚至下降[4]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。術后疼痛程度評價標準：0分：患者無不適。1分：疼痛輕度，可忍受；2分：疼痛較為明顯，但可忍受；3分：疼痛較為嚴重，患者尚可入睡；4分：疼痛嚴重，患者無法入睡[5]。

2 結果

觀察組治療后總有效率(96.15%)高于對照組(76.92%)，術后疼痛程度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1兩組患者療效對比[n(%)]

表2兩組術后疼痛程度評分對比分)

3 討論

裂孔源性視網(wǎng)膜脫落在臨床上那個也稱為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落，其發(fā)病原因在于患者視網(wǎng)膜萎縮變性，或者是玻璃體牽引導致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層出現(xiàn)全層裂孔。除此之外，玻璃體對視網(wǎng)膜有牽引作用，液化的玻璃體經(jīng)過裂孔進入到視網(wǎng)膜下形成視網(wǎng)膜脫落。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落的主要發(fā)病人群是高度近視眼患者，治療目的在于實行視網(wǎng)膜裂孔封閉，盡可能挽救患者的視覺功能。關于高度近視人群視網(wǎng)膜脫落的原因，學者也進行了系統(tǒng)性分析。高度近視視網(wǎng)膜脫離主要是由于患者的后極部脈絡膜視網(wǎng)膜出現(xiàn)萎縮，且色素細胞逐漸減少，導致視網(wǎng)膜的黏附力降低；另一方面，后極部鞏膜出現(xiàn)了葡萄腫，導致視網(wǎng)膜受到切線方向的牽拉，無法在鞏膜壁上附著[6]。

早在上世紀30年代，Gonin提出，視網(wǎng)膜裂孔是導致患者視網(wǎng)膜脫落的直接原因，利用引流視網(wǎng)膜下液，用火烙針刺鞏膜封閉裂孔，能夠取得一定的臨床治療效果?；颊咭暰W(wǎng)膜的復位率維持在57%左右。盡管在今天看來，這一治療方案略顯幼稚，但是不可否認的是，這一學者的治療方案推動了裂孔源性視網(wǎng)膜脫離手術的概念性進展，為后續(xù)的治療和發(fā)展指明了方向。與此同時，Safar利用透熱電凝的方式對視網(wǎng)膜裂孔進行封閉，相比于Gonin的治療方案，Safar治療方案的安全性更高，減少了因侵入性手術而對患者眼組織造成的損傷，患者對于手術的耐受性有顯著提高，手術復位了也由原來的35%提升到70%。

就目前而言，該疾病的治療原則在于接觸玻璃體牽引、封閉視網(wǎng)膜裂孔，使脈絡膜視網(wǎng)膜產(chǎn)生粘連。而封閉視網(wǎng)膜裂孔的傳統(tǒng)方式是通過手術給予鞏膜外加壓環(huán)扎，并聯(lián)合鞏膜外冷凝[7]。氬激光屬于藍綠激光，激光的物質作用是氬離子，藍綠光波的波長范圍在488.0～514.5mm之間，這一光波很容易被靶組織視網(wǎng)膜色素上皮吸收。臨床研究人員使用氬激光光凝封閉裂孔，療效良好。有學者指出，對于PVRC1級以下的裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者使用術后氬激光光凝封閉裂孔具有定位準確，手術操作簡單，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。有學者指出，氣體填充聯(lián)合氬激光治療裂孔性視網(wǎng)膜脫落能夠有效復位脫落的視網(wǎng)膜，能夠縮短患者的術后恢復時間，節(jié)約患者的治療費用。

在本次研究中，觀察組的總有效率顯著高于對照組，術后3d的疼痛程度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。在高度近視視網(wǎng)膜脫離的常規(guī)治療當中，鞏膜外冷凝具有凝固范圍大、對鞏膜損傷輕、方便省時、不易引發(fā)鞏膜壞死等優(yōu)點，但是不足在于冷凝的強度無法精確掌握，一旦冷凝不足，就有可能導致裂孔無法有效封閉；而冷凝過強則會導致上皮細胞的游離，誘發(fā)視網(wǎng)膜、玻璃體增殖，甚至出現(xiàn)脈絡膜萎縮、破裂出血等嚴重不良反應[8]。所以在冷凝的過程中必須重視視網(wǎng)膜脫離高低、鞏膜厚薄等因素，并對冷凝強度進行控制。

而術后光凝治療中所使用的氬激光能夠輕易被靶組織的色素上皮組織所吸收，而且基本不會對血—視網(wǎng)膜屏障造成損傷或者損傷較輕，同時引發(fā)增值性玻璃體視網(wǎng)膜病變的風險也較低，因此在視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性等疾病的治療中得到了廣泛應用[9]。值得注意的是，在術后光凝治療后，為了避免形成視網(wǎng)膜下液，應盡快使用氬激光對患者的視網(wǎng)膜裂孔進行封閉，且術中不進行冷凝，從而降低患者的術眼反應，提高其舒適度[10]。另一方面，手術后患者的鞏膜嵴上脈絡膜會呈現(xiàn)出相對缺血的狀態(tài)，因此生物冷卻效應差，容易出現(xiàn)光凝過量等問題，所以在光凝術當中應從低能量開始進行操作，并在操作中逐步增加輸出能量，從而減少視網(wǎng)膜出血的發(fā)生風險，使患者預后更佳[11]。

綜上所述，在高度近視視網(wǎng)膜脫離患者的治療過程中，術后光凝能夠顯著恢復患者的視功能，且定位精準，操作簡單，患者的舒適度更高，值得推廣應用。