極簡(jiǎn)式腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)26例

張曉紅，李甦斌，張楠

宮頸機(jī)能不全是晚期習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要病因，其發(fā)生率0.1%～1%[1]。臨床主要表現(xiàn)為無(wú)痛性宮口擴(kuò)張及宮頸管縮短，繼而早產(chǎn)甚至流產(chǎn)[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)為宮頸機(jī)能不全的主要治療方法，按時(shí)間分為孕前環(huán)扎和孕期環(huán)扎，按方式又分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)(transvaginal cervical cerclage,TVCC)、經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(transabdominal cerclage,TAC)及腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(laparoscopic cervical cerclage,LCC)，其中以TVCC較為常見(jiàn)[3]。

1998年，Scibetta等[4]開(kāi)展了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)、經(jīng)陰道環(huán)扎失敗、宮頸過(guò)短或裂傷較重的病人提供了更適宜的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及廣泛應(yīng)用，極簡(jiǎn)式腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)(simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC)自2014年在安徽省婦幼保健院開(kāi)展實(shí)施，筆者通過(guò)對(duì)52例宮頸機(jī)能不全病人的臨床資料及其妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪(fǎng)分析，希望能對(duì)這類(lèi)病人的診療方案提供一些思路及方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2014年12月至2017年6月在安徽省婦幼保健院收治的宮頸機(jī)能不全的病人52例進(jìn)行回顧性研究，孕前SLCC(研究組)及孕期TVCC(對(duì)照組)各26例。術(shù)后隨訪(fǎng)觀察(19.04±8.87)個(gè)月，范圍為6～40個(gè)月，隨訪(fǎng)研究平均每3～6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)。病人或其近親屬對(duì)手術(shù)知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有1次或多次無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張、晚期流產(chǎn)、<34周早產(chǎn)病史；(2)B超提示宮頸管長(zhǎng)度縮短<25 mm[5]；(3)非孕期7號(hào)宮頸擴(kuò)張器可無(wú)阻力通過(guò)宮頸[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在生殖道感染病人；(2)因感染、遺傳、免疫等因素導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)病人。

對(duì)兩組病人一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，包括：年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、是否有TVCC失敗病史、宮頸手術(shù)史，組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示組間資料具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 研究組：病人行孕前SLCC，病人取膀胱截石位，保留導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾，氣腹針(veress needle)經(jīng)臍孔充氣至2.5～3.0 L，腹壓波動(dòng)在10～12 mmHg，放置10 mm Trocar,分別在腹部置入3個(gè)5～10 mm Trocar為操作孔；臺(tái)下舉宮后暴露膀胱反折腹膜及直腸子宮凹，用Mersilene帶(兩端直針聚丙烯環(huán)扎帶)平宮頸內(nèi)口水平子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)由后向前貫穿縫合，確認(rèn)環(huán)扎帶無(wú)扭曲、打結(jié)后抽緊打結(jié)，臺(tái)下以?xún)H6號(hào)宮頸擴(kuò)張器通過(guò)宮頸無(wú)阻力為松緊標(biāo)準(zhǔn)。隨后行宮腔鏡檢查，確定縫帶是否穿透宮頸及宮腔一般情況。術(shù)后預(yù)防感染3 d后病人一般情況可，體溫、血象無(wú)異常給予出院。

對(duì)照組：病人行孕期TVCC，孕周范圍為14～24周，孕周(17.38±3.15)周，均為單胎，B超提示宮頸管長(zhǎng)度范圍為10～45 mm，宮頸管長(zhǎng)度(26.65±8.39)cm,無(wú)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，排空膀胱、充分暴露陰道、宮頸及穹窿，徹底消毒予10號(hào)絲線(xiàn)自宮頸內(nèi)口處11點(diǎn)-10點(diǎn),8-7點(diǎn),5-4點(diǎn),2-1點(diǎn)進(jìn)針后出針環(huán)形減張縫合宮頸肌層，查宮頸內(nèi)口僅能容指尖后打結(jié)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、靜滴硫酸鎂保胎3 d，術(shù)后5 d如無(wú)流產(chǎn)現(xiàn)象，予出院。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組病人術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行觀察記錄，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；隨訪(fǎng)兩組妊娠資料，包括流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月分娩率、住院保胎率、分娩孕周、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量、新生兒住院率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究組術(shù)后26例中有2例不孕，1例3次生化妊娠，1例術(shù)中同時(shí)行子宮腺肌瘤切除術(shù)需避孕2年，6例孕16～32周，有妊娠結(jié)局隨訪(fǎng)資料的病人為16例。

2 結(jié)果

2.1 兩組行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全的病人術(shù)中及術(shù)后情況比較 研究組與對(duì)照組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥；研究組手術(shù)時(shí)間、出血量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全的病人術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全的病人妊娠資料比較 研究組較對(duì)照組僅妊娠并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余項(xiàng)目均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。另外，研究組孕婦無(wú)孕期住院保胎史；對(duì)照組有5例孕婦有孕期住院保胎史。

2.3 兩組行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全的病人術(shù)后妊娠結(jié)局 研究組14例晚孕期病人均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中7例孕婦保留環(huán)扎線(xiàn)維持宮頸機(jī)能。2例妊娠失?。?例病人于孕15周因胎膜早破、難免流產(chǎn)行腹腔鏡下拆線(xiàn)及清宮術(shù)；1例病人于孕14周因雙胎輸血綜合征，部分性葡萄胎胎盤(pán)前置狀態(tài)行腹腔鏡探查術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹剖宮取胚術(shù)。對(duì)照組7例病人行剖宮產(chǎn)終止妊娠；19例經(jīng)陰道分娩，其中1例并發(fā)宮頸裂傷。

3 討論

表1 行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全的病人52例一般資料比較

注：TVCC為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)

表3 兩組行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全的病人妊娠資料隨訪(fǎng)結(jié)果比較

注：研究組有妊娠結(jié)局隨訪(fǎng)資料的病人為16例;妊娠并發(fā)胎膜早破病人對(duì)照組中達(dá)42.6%(11/26)，研究組達(dá)12.5%(2/16)，兩者比較χ2=4.38，P=0.036

88.5%(23/26)病人有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史。宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮腔粘連、不孕癥，嚴(yán)重?fù)p害了女性的身心健康及家庭生活，加重其心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國(guó)宮腔粘連診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別給復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早期清宮評(píng)2分，不孕、中晚孕期清宮評(píng)4分，評(píng)分與宮腔粘連輕重呈正相關(guān)[7]。宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致的流產(chǎn)多為中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，故優(yōu)化的個(gè)體治療方案制定會(huì)為病人帶來(lái)更大的收益。

TVCC為治療宮頸機(jī)能不全經(jīng)典手術(shù)方式，適用于多數(shù)宮頸機(jī)能不全人群，其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷少小且能獲得一定的成功率。但由于宮頸環(huán)扎位置相對(duì)較低，有并發(fā)環(huán)扎失敗、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、縫線(xiàn)移位、宮頸裂傷等可能。殷其改等[8]通過(guò)臨床分析指出無(wú)合并癥母親因胎膜早破導(dǎo)致早產(chǎn)高達(dá)41.6%，為早產(chǎn)首要高危因素。本文對(duì)照組中42.6%(11/26)的病人并發(fā)胎膜早破，研究組胎膜早破率僅有12.5%(2/16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示SLCC可減少宮頸機(jī)能不全病人胎膜早破發(fā)生率。對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)、經(jīng)陰道環(huán)扎失敗病人或?qū)m頸縮短病人，再次行TVCC經(jīng)陰道手術(shù)困難，而SLCC環(huán)扎部位更接近宮頸內(nèi)口水平，為防止TVCC失敗導(dǎo)致胎兒丟失，可選擇SLCC方式[1,9]；首次手術(shù)終止妊娠時(shí)可保留環(huán)扎線(xiàn)，持續(xù)維持宮頸機(jī)能；隨著二孩政策的開(kāi)放，凸顯其遠(yuǎn)期效益[10]。

本研究中兩組病人手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，例證兩種手術(shù)方式均安全可靠。研究組14例分娩病人均在34周后剖宮產(chǎn)，僅1例病人(孕35+1周)因胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫，新生兒轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療，妊娠結(jié)局良好，提示SLCC的有效性是確切的[11]。郭燕子、何鋒云[12]亦在報(bào)道中指出與TVCC做對(duì)照，SLCC手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，出血少，流產(chǎn)、早產(chǎn)率低，可改善妊娠結(jié)局。而本研究除妊娠并發(fā)癥外，其他妊娠資料的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

傳統(tǒng)的LCC需打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱，本研究手術(shù)簡(jiǎn)化此步驟，并無(wú)膀胱和輸尿管損傷發(fā)生，與蔣倩穎等[13]報(bào)道一致：與LCC相比，SLCC減少膀胱損傷、出血、環(huán)扎線(xiàn)粘連等風(fēng)險(xiǎn)。由研究組2例妊娠失敗病人可見(jiàn)行SLCC病人若發(fā)生孕中、晚期胎兒異常、難免流產(chǎn)等需終止妊娠時(shí)，環(huán)扎線(xiàn)拆除困難需剖宮取胎增加了病人受損傷可能，為此手術(shù)的弊端[14]。因此術(shù)前需與病人及其近親屬充分溝通，知情選擇該術(shù)式。最新報(bào)道指出，將環(huán)扎線(xiàn)自前壁向后出針，再次縱形進(jìn)針子宮骶韌帶至宮頸組織內(nèi)側(cè)，自子宮后穹隆出針，打結(jié)，分娩時(shí)經(jīng)陰道拆線(xiàn)，15例病人中2例因臀位，1例因環(huán)扎線(xiàn)粘連拆除困難，行剖宮產(chǎn)術(shù)，余12例均經(jīng)陰道順利分娩[15]。這對(duì)改進(jìn)手術(shù)方法，嘗試解決分娩需行腹腔鏡拆線(xiàn)和剖宮產(chǎn)的被動(dòng)性，提供了一個(gè)新的思路與方法。

綜上所述，SLCC可改善反復(fù)流產(chǎn)、經(jīng)陰道環(huán)扎失敗病人或?qū)m頸縮短病人的臨床結(jié)局；與對(duì)照組比較降低了妊娠并發(fā)癥。因手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、有效，更易于臨床醫(yī)師的培訓(xùn)、操作及推廣。因例數(shù)有限，且SLCC為近年來(lái)開(kāi)展手術(shù)，僅能行百分率的描述，需臨床上更長(zhǎng)期、多隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行可靠統(tǒng)計(jì)證實(shí)。