抑郁情緒對肺癌病人化療后認知功能的影響

李宜敏，余春華

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，目前其主要治療手段仍是化療。而化療相關(guān)認知障礙(chemotherapy-induced cognitive impairment,CICI)是指在化療過程中或化療結(jié)束后病人所出現(xiàn)的定向力、記憶力、語言能力、信息處理能力等認知功能受損的情況[1]，是化療后普遍存在的并發(fā)癥之一[2]。近年來化療相關(guān)性認知功能障礙被認為是影響預(yù)后的重要原因,嚴重影響著病人的生命質(zhì)量[3]，已成為腫瘤心理學(xué)領(lǐng)域研究的熱點問題[4]。研究表明肺癌化療結(jié)束后病人中抑郁的發(fā)生率為87.5%[5]。抑郁情緒往往對肺癌病人的生活質(zhì)量、治療依從性產(chǎn)生消極影響，甚至縮短生存期，影響預(yù)后[6]。研究顯示乳腺癌化療后合并抑郁病人存在總體認知及記憶功能下降[7]。但目前抑郁情緒對肺癌病人的CICI是否有影響還鮮有報道。因此，本研究擬探討肺癌病人CICI與抑郁情緒之間的關(guān)系，為制定針對性的措施減輕病人認知障礙、改善病人抑郁情緒、提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，調(diào)查四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科2017年1—5月期間收治的76例肺癌病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標準：(1)病理學(xué)診斷、分期明確的肺癌病人；(2)進行標準方案的化療。依托泊苷聯(lián)合順鉑、紫杉醇聯(lián)合順鉑、培美曲塞聯(lián)合順鉑、吉西他濱聯(lián)合順鉑、紫杉醇單藥、培美曲塞單藥4～6個周期，預(yù)計生存期在3個月以上；(3)未行腦部放療，抑郁自評評分<53分，精神狀態(tài)得分≥26分；(4)年齡≥18歲；(5)具有小學(xué)及以上文化程度；(6)病人知情同意并自愿參與。

排除標準：(1)有聽覺、視覺、語言等認知功能障礙者；(2)既往或現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病病史者；(3)并發(fā)有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者；(4)有藥物或酒精依賴史。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1) 一般情況調(diào)查表。包括病理分型、疾病分期、化療方案、性別、年齡、受教育程度、身高、體質(zhì)量、合并癥等。

(2)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)。MMSE量表是目前最常用的認知篩查量表，由Folstein 編制完成[8]。具有良好的信效度、易于開展[9]。本研究采用的由李格等[10]修訂的中文版MMSE量表，主要評估內(nèi)容包括記憶力、注意力、定向力、計算力、回憶能力、語言能力等。共30題，回答正確得1分，不知道或回答錯誤不得分?？偡帧?6分則認為被試者認知正常，總分<26分為被試者認知功能缺損，分數(shù)越高被試者的認知功能越好。內(nèi)容效度為0.85，總Cronbach ’sα系數(shù)為0.82。

(3) 前瞻性記憶問卷調(diào)查和回顧性記憶問卷調(diào)查(PRMQ)。PRMQ是對記憶功能進行評估的問卷。PRMQ[11]量表為自評量表，測量被試者前瞻性記憶、回顧記憶的受損情況。中文版的PRMQ問卷[12]，共16題，前8題為前瞻性記憶問卷(PM)，后8題為回顧性記憶問卷(RM)，每題評估被試者記憶受損的嚴重情況并分別給予1、2、3、4分的評分，分數(shù)越高則記憶受損越嚴重，總分分別為PM和RM問卷中各條目的分數(shù)之和。內(nèi)容效度為0.77，總Cronbach ’sα系數(shù)為0.94。

(4) 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)。該量表由Zung編制，用于評估被試者抑郁狀態(tài)的嚴重程度以及在治療過程中的變化情況。該量表共20個項目，采用4級評分法，將各個項目的得分相加，為粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，為標準分，分數(shù)越高，抑郁程度越嚴重。按照中國常模[13]，SDS標準分為53 分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。內(nèi)容效度為0.81，總Cronbach ’sα系數(shù)為0.90。

1.2.2 資料收集 肺癌病人在確診化療前進行一般情況、抑郁情況、認知情況調(diào)查，在完成4～6個周期化療后2周內(nèi)，再次進行抑郁情況以及認知情況調(diào)查。調(diào)查前，對參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員進行統(tǒng)一的培訓(xùn)。測試時，醫(yī)務(wù)人員使用一般情況調(diào)查表、SDS量表、MMSE量表、PRMQ問卷進行調(diào)查，并負責對相關(guān)條目進行解釋，直至被試者能正確理解。測試結(jié)束后，當場收回問卷，并逐一核對各條目，對缺項、漏項找被試者進行補填。共發(fā)放問卷80份，回收問卷76份，有效問卷76份，有效回收率為95%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 76例肺癌病人中，34例出現(xiàn)抑郁情況，42例未出現(xiàn)抑郁情況。抑郁組與未抑郁組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 肺癌76例一般情況比較

2.2 肺癌病人化療前后抑郁情況及認知功能比較肺癌病人化療前與化療后相比，SDS、MMSE、PM、RM方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 肺癌76例化療前后抑郁情況、認知功能比較/(分，

注：SDS為抑郁自評量表，MMSE為簡易精神狀態(tài)量表，PM為前瞻性記憶問卷，RM為回顧性記憶問卷

2.3 肺癌病人化療前后MMSE中各維度比較 肺癌病人化療前后相比，記憶力、回憶力、語言能力方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 化療后抑郁組與未抑郁組病人認知功能比較化療后未抑郁組病人的MMSE、PM、RM得分與化療后抑郁組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肺癌76例化療后抑郁組與化療后未抑郁組認知功能比較/(分，

注：MMSE為簡易精神狀態(tài)量表，PM為前瞻性記憶問卷，RM為回顧性記憶問卷

3 討論

隨著“化療腦”概念的提出，化療所致的認知損害開始受到關(guān)注，然而對肺癌病人的關(guān)注較少，更多的是關(guān)注生存期較長的乳腺癌[14-16]。本研究中肺癌病人的MMSE評分在化療后出現(xiàn)了下降，主要表現(xiàn)在語言能力、記憶力、回憶能力等方面，而注意力及定向力、計算力等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而病人在化療后PM、RM評分均出現(xiàn)了一定程度的升高。提示化療后肺癌病人認知障礙進一步加重，語言能力、記憶力受到明顯影響。此研究結(jié)果與國內(nèi)外[17-18]研究結(jié)果相似。目前，腫瘤病人認知功能障礙的具體發(fā)病機制尚未清楚，大多認為與激素、遺傳、細胞因子、化療藥物和癌癥本身等有關(guān)[19-21]。化療可損傷神經(jīng)元細胞，誘發(fā)神經(jīng)細胞凋亡，從而導(dǎo)致認知功能障礙。同時，化療對消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的毒性作用，影響病人的生活質(zhì)量，也可能直接或間接地導(dǎo)致認知障礙。有針對乳腺癌的研究顯示，化療認知障礙中記憶力的障礙最突出，也成為影響病人長期生存質(zhì)量的重要因素之一[22]。如Cheng等[23]對40例乳腺癌病人進行研究發(fā)現(xiàn)化療對病人的認知以及記憶力均有損傷，并且前瞻性記憶的測查可能會有利于化療認知障礙的早期診斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌病人的化療所致認知障礙中記憶力的受損也比較明顯。

抑郁是肺癌病人普遍存在的心理狀態(tài)，研究[6，24-25]顯示肺癌病人抑郁發(fā)生率為38.0%～46.1%。隨著化療周期的延長，肺癌病人的抑郁情緒會越來越重[26]。分析其原因主要是腫瘤病人對腫瘤的診治及預(yù)后的應(yīng)激狀態(tài)，主要分為3個方面:①腫瘤的確診對于病人來說是重大負性事件;②病人需要承受化療所致消化道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制等副作用；③社會學(xué)因素，如受教育程度、年齡、婚姻狀態(tài)、收入、社會支持等，均可能對抑郁情況的出現(xiàn)產(chǎn)生影響[7]。目前有研究顯示肺癌病人認知功能與化療、放療及抑郁水平有關(guān)[27]。本研究顯示化療后抑郁組在MMSE得分低于未抑郁組，PM、RM得分均高于未抑郁組，表明化療后伴抑郁的病人總體認知功能障礙、前瞻性記憶、回顧性記憶均往往較未伴有抑郁狀態(tài)的病人更為嚴重。抑郁病人常伴有認知功能障礙，與大腦代謝異常、腦部結(jié)構(gòu)改變、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變等因素有關(guān)。隨著功能成像技術(shù)的進一步發(fā)展，有研究表明沒有腦轉(zhuǎn)移證據(jù)的肺癌病人，大腦代謝狀態(tài)仍然發(fā)生了改變，出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性癥狀、認知功能障礙和情緒變化[28]。當肺癌病人同時出現(xiàn)認知障礙和抑郁情緒時，大腦代謝狀態(tài)的異常可能會加重，從而進一步加重認知障礙。因此建立由醫(yī)療、護理、社工、心理治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科成員組成的治療小組，給予病人有效的社會支持，及時的心理疏導(dǎo)，全方位的化療后健康指導(dǎo)，對化療后認知障礙以及抑郁情況可能會有所幫助。

表3 肺癌76例化療前后簡易精神狀態(tài)量表中各維度比較/(分，

綜上所述，肺癌化療后伴抑郁病人存在總體認知及記憶功能的下降，并推測抑郁可能進一步加重肺癌病人化療后認知障礙，主要表現(xiàn)在語言能力以及記憶力方面，為對肺癌CICI的干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)。