特布他林聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭的臨床效果

馮晶

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以不可逆的氣流受限為特征的肺部炎癥性疾病，病人有咳嗽、咳痰、氣促等癥狀［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常伴發(fā)呼吸衰竭，死亡率高，預(yù)計(jì)至2020年時(shí)，COPD將成為第3位導(dǎo)致人類死亡的疾?。?］。近年來，臨床上主要應(yīng)用雙水平正壓通氣（bilevel positive air pressure，BIPAP）來治療老年AECOPD伴呼吸衰竭，但臨床常由于一些不良反應(yīng)，如眼刺激、面罩壓迫導(dǎo)致面部皮膚壞死、胃脹、易誤吸、病人恐懼等而使用受限［3］。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是新興的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，可顯著緩解病人的二氧化碳潴留和缺氧情況，同時(shí)其加溫、加濕效果還可增強(qiáng)舒適度，降低支氣管痙攣和呼吸道感染的概率［4］。特布他林作為β2受體激動(dòng)劑，可擴(kuò)張支氣管、松弛氣道平滑肌，緩解病人呼吸困難和胸悶氣短的癥狀，同時(shí)還可抑制炎癥介質(zhì)的釋放，加強(qiáng)治療效果［5］。本研究擬觀察特布他林聯(lián)合HFNC治療老年AECOPD伴呼吸衰竭的臨床療效，為臨床治療提供新思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2016年2月至2018年1月在我院老年科接受治療的130例AECOPD伴呼吸衰竭的病人為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各65例。其中觀察組男35例，女30例，年齡 65～78歲，平均（70.0±1.2）歲，平均病程（19.0±5.0）d；對(duì)照組男32例，女33例，年齡67～79歲，平均（70.5±1.4）歲，平均病程（20.0±4.0）d。 2 組病程、性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且病人及家屬均已知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人年齡≥60歲；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)》（2014 年修訂版）［6］；（3）符合無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）指征［7］；（4）已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究使用藥物過敏；（2）嚴(yán)重呼吸衰竭，需即刻氣管插管：呼吸頻率＞40次／min，嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25），嚴(yán)重低氧（高濃度吸氧下，氧合指數(shù)＜150），意識(shí)障礙（格拉斯哥評(píng)分＜8分）；（3）多器官功能衰竭；（4）氣管切開者；（5）短期預(yù)后不良，且7 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)大，只能進(jìn)行姑息性治療。

1.3 治療方法 2組病人均給予祛痰、丙酸氟替卡松解痙平喘，糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上，給予無創(chuàng)BIPAP通氣治療，通氣模式設(shè)為S／T模式，呼吸頻率12次／min，根據(jù)病人的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度（SaO2）及病人自身耐受程度，將吸氣壓力從開始的8 cmH2O逐漸增大至20 cmH2O，呼氣壓力根據(jù)病人的自身情況，逐漸調(diào)整為5～11 cmH2O，每隔5 min調(diào)整氣壓，氣壓差值＜2 cmH2O，4 h／次，3次／d。 當(dāng)病人 SaO2＞90%時(shí)，縮短通氣時(shí)間并逐漸脫機(jī)。觀察組除基礎(chǔ)治療外，給予HFNC，氧療裝置（AIRVOTM2 Humidifier，F(xiàn)isher＆Paykel，New Zealand）設(shè)置參數(shù)值：溫度37℃，氧濃度50%，流量40 L／min，相對(duì)濕度100%。當(dāng)病人SaO2＞90%時(shí)，調(diào)節(jié)流量至20 L／min，氧濃度30%，縮短通氣時(shí)間并逐漸脫機(jī)，并在此基礎(chǔ)上給予特布他林（成都華宇制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010704）5 mg，加入2 mL生理鹽水中霧化吸入，15 min／次，2 次／d，持續(xù)7～14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能：檢測(cè)2組病人治療前后的最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%）等指標(biāo)，采用HI-801日本捷斯特肺功能儀檢測(cè)。

1.4.2 血?dú)鈪?shù)：分別于治療前后抽取病人橈動(dòng)脈血5 mL，使用美國MEDICA EasyBloodGas血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）。

1.4.3 炎性因子：分別于治療前后抽取病人外周靜脈血10 mL，3000 r／min離心15 min后取血清，-20℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT），試劑盒為上海勁馬生物科技有限公司生產(chǎn)；采用放射免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，試劑盒為濰坊三維生物工程集團(tuán)有限公司生產(chǎn)。檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4.4 不良反應(yīng)：觀察2組病人治療期間的不良反應(yīng)情況。

1.5 臨床療效評(píng)定 顯效：癥狀體征消失，血?dú)饣謴?fù)正常或顯著改善，PaO2≥90 mmHg，PaCO2≤50 mmHg，pH值恢復(fù)至正常，撤離BIPAP或HFNC后不需用機(jī)械通氣；有效：病人呻吟、發(fā)紺及呼吸困難等癥狀減輕，70 mmHg≤PaO2＜90 mmHg，50 mmHg＜PaCO2≤70 mmHg；無效：病人動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及臨床癥狀均未改善甚至加重，需改用機(jī)械通氣或氣管插管治療［8］?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)或成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的總有效率為89.23%，明顯高于對(duì)照組的73.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 2組臨床療效比較（n，%，n=65）

2.2 2組肺功能比較 治療前，2組間 PEF、FVC、FEV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組的PEF、FVC、FEV1%水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組肺功能比較（ˉx±s，n=65）

2.3 2組血?dú)鈪?shù)比較 治療前，2組間 PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組的 PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2水平均較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 2組病人血?dú)鈪?shù)的比較（ˉx±s，mmHg，n=65）

2.4 2組炎性因子水平比較 治療前，2組間TNF-α及PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組的TNF-α及PCT水平均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 2組炎性因子水平比較（ˉx±s，n=65）

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)5例鼻損傷，7例支氣管痙攣，10例呼吸道干燥，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.8%（22／65）；觀察組出現(xiàn)1例鼻損傷，2例支氣管痙攣，1例呼吸道干燥，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.1%（4／65）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.58，P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化及環(huán)境污染問題愈發(fā)突出，COPD已成為全球人口發(fā)病及死亡的重要原因，在臨床上主要表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)和不可逆的氣流受限，病人痰量增多、呼吸困難。隨著COPD的進(jìn)展，病人肺功能嚴(yán)重受損，常發(fā)生呼吸衰竭，伴隨高碳酸血癥、低氧血癥等。目前COPD尚不能根治，伴呼吸衰竭者易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)［9］。因此，積極給予干預(yù)措施，改善呼吸狀態(tài)已成為臨床治療AECOPD伴呼吸衰竭的主要方向。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組；2組病人的肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯優(yōu)于治療前，且觀察組病人的肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。以上結(jié)果表明特布他林聯(lián)合HFNC治療老年AECOPD伴呼吸衰竭較BIPAP的臨床效果更佳，同時(shí)具有更好的耐受性。分析可能原因如下：（1）在HFNC中，高流量氣體直接進(jìn)入鼻孔，沖刷上氣道，降低生理性死腔，減少了CO2再吸收，進(jìn)而減少生理無效腔，降低PaCO2，升高PaO2，提高肺的換氣功能。（2）與BIPAP相比，HFNC可提供遠(yuǎn)高于病人吸氣峰的氧流量（60 L／min），從而達(dá)到恒定的吸氧濃度［10］，高流量氣體可降低病人吸氣阻力，減小呼吸功［11-12］；并且可在病人的呼吸末提供一定的肺泡和肺泡外壓力，改善氧合指數(shù)。（3）高流量溫濕化的氣體可稀釋痰液、保護(hù)纖毛功能、促進(jìn)氣道分泌物排出、緩解鼻咽部干燥、防止肺不張的發(fā)生，改善氧合指數(shù)。（4）特布他林是一種可作用于支氣管平滑肌的選擇性β2受體激動(dòng)劑，具有舒張支氣管平滑肌的作用［13］，與HFNC聯(lián)用有利于提高肺部氣體交換率，起到協(xié)同作用。且霧化吸入特布他林，能使藥物迅速到達(dá)呼吸道表面，更大面積接觸呼吸系統(tǒng)的病變組織，作用強(qiáng)，起效快［14］。

TNF-α是保護(hù)機(jī)體的重要免疫介質(zhì)，但其表達(dá)水平異常升高時(shí)，會(huì)損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，加重肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷。李紅建等［15］研究認(rèn)為，TNF-α可作為判斷COPD嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)之一。PCT主要是由甲狀腺C細(xì)胞分泌，不僅是早期診斷細(xì)菌性感染的可靠指標(biāo)，還可監(jiān)控炎癥活動(dòng)，其表達(dá)水平與感染程度呈正比［16］。有研究報(bào)道，血清PCT水平可作為AECOPD伴下呼吸道細(xì)菌感染的輔助診斷指標(biāo)［17］。本次研究結(jié)果顯示，2組病人治療后TNF-α及 PCT水平明顯低于治療前，且觀察組降低更加顯著，提示特布他林聯(lián)合HFNC更能有效改善病人炎癥狀態(tài)。我們推測(cè)可能是特布他林聯(lián)合HFNC能夠舒張支氣管平滑肌，增加支氣管內(nèi)的纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分泌物排出體內(nèi)，同時(shí)還能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞，降低氣道高反應(yīng)性，抑制肥大細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，進(jìn)而降低局部炎癥反應(yīng)［18-19］。

綜上所述，特布他林聯(lián)合 HFNC治療老年AECOPD伴呼吸衰竭可顯著提高臨床療效，降低炎性因子水平和不良反應(yīng)發(fā)生率，改善血?dú)馑郊胺喂δ堋?/p>