皮膚鏡在白癜風(fēng)診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

陳旭光 馬錦媛 張宇偉 郭艷陽 劉玲 李春英

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，西安 710032

白癜風(fēng)是一種獲得性、特發(fā)性疾病，其臨床表現(xiàn)為局限性色素脫失斑，可發(fā)生于身體任何部位。多數(shù)白癜風(fēng)可通過臨床觀察和病史進行診斷。然而，部分白癜風(fēng)皮損表現(xiàn)與白色糠疹、無色素痣、特發(fā)性點狀色素減少癥等常見色素減退性皮膚病極為類似，容易造成誤診[1]。偏振光皮膚鏡是一種無創(chuàng)性觀察皮膚表面細(xì)微結(jié)構(gòu)與特征的數(shù)字影像技術(shù)[2]。近年來，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于色素性皮膚腫瘤、炎癥性皮膚病以及血管性疾病的診斷和鑒別診斷[3-5]。為進一步了解白癜風(fēng)的皮膚鏡圖像特征及其與其他常見色素減退性皮膚病的鑒別要點，我們對2018年1-6月在本院門診接受偏振光皮膚鏡檢查的白癜風(fēng)等4種常見色素減退性皮膚病患者進行了分析研究。

一、病例資料

2018年1-6月就診于第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院門診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為白癜風(fēng)、白色糠疹、無色素痣或特發(fā)性點狀色素減少癥的患者，診斷由兩名主治以上高年資臨床醫(yī)師明確；②自愿接受皮膚鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因引起的皮膚色素減退的患者；②60歲以上患者。最終共納入553例，其中白癜風(fēng)235例（男110例，女125例），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國白癜風(fēng)診療共識（2014版）[6]，分為2組：進展期130例、穩(wěn)定期105例，由于復(fù)色期白癜風(fēng)患者例數(shù)偏少，僅2 例，未納入本次研究；無色素痣151 例（男61例，女90例）；白色糠疹113例（男61例，女52例）；特發(fā)性點狀色素減少癥54例（男30例，女24例）。無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考皮膚病學(xué)（第2 版）[7]。本研究經(jīng)過西京皮膚醫(yī)院倫理審查委員會審批（批件號：KY20172030-1），并且所有患者均簽署知情同意書。

二、皮膚鏡圖像采集

使用DELTA 20 Plus 偏振光皮膚鏡（德國HENIE 公司），采用20倍放大倍數(shù)采集皮損區(qū)、皮損邊緣等部位的圖像。檢查前充分清潔皮膚，鏡頭與皮膚之間使用75%乙醇作為浸潤液體。為避免操作導(dǎo)致的差異，所有患者局部皮膚清潔處理、皮膚鏡操作及圖像采集由同一工作人員負(fù)責(zé)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，率的比較采用行列表χ2檢驗，假設(shè)檢驗水準(zhǔn)為0.05，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、結(jié)果

1.白癜風(fēng)皮膚鏡特征：235 例白癜風(fēng)患者入選1 410 張皮膚鏡圖片，觀察到白癜風(fēng)的特征有毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增加、白發(fā)、毛囊周圍毛細(xì)血管擴張、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征（白色西米或珍珠樣球形斑）和微小Koebner征（微小同形反應(yīng)現(xiàn)象，通常為條索狀色素脫失斑）（圖1）。

2.進展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮膚鏡圖像特征分析：分析發(fā)現(xiàn)（表1），毛囊周圍色素殘留等9種皮膚鏡特征在進展期與穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者間的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征在進展期患者中的比例顯著高于穩(wěn)定期（均P＜0.05），穩(wěn)定期患者中未發(fā)現(xiàn)微小Koebner 征。而毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增多、毛囊周圍毛細(xì)血管擴張、白發(fā)在穩(wěn)定期患者中的比例均顯著高于進展期（P＜ 0.05）。

圖1 白癜風(fēng)皮損皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 1A：毛囊周圍色素殘留（紅色箭頭），白發(fā)（藍色箭頭），毛囊周圍毛細(xì)血管擴張（黑色箭頭）；1B：網(wǎng)狀色素減退（紅色箭頭）；1C：毛囊周圍色素脫失（藍色箭頭）；1D：皮損周圍色素加深（黑色箭頭）和星爆現(xiàn)象（紅色箭頭）；1E：Tapioca sago征（紅色箭頭）；1F：微小Koebner征（黑色箭頭）

3.其他3 種色素減退性疾病皮膚鏡圖像特征：無色素痣皮膚鏡下主要表現(xiàn)為花斑樣背景，邊界不清，斑片狀色素殘留和毛囊周圍色素減退（圖2A）。白色糠疹的皮膚鏡特征為淺黃色背景，邊界不清，覆蓋線狀或片狀灰白色糠狀鱗屑，偶有毛囊周圍色素殘留（圖2B）。特發(fā)性點狀色素減少癥的皮膚鏡特征為圓形或類圓形白斑，邊緣銳利，可見毛囊周圍色素結(jié)構(gòu)（圖2C）。

4.白癜風(fēng)和其他3種色素減退性疾病的皮膚鏡圖像特征比較（表2）：毛囊周圍色素殘留在進展期（89.2%）和穩(wěn)定期（54.3%）白癜風(fēng)患者中的比例顯著高于無色素痣（20.5%）、白色糠疹（12.4%）和特發(fā)性點狀色素減少癥患者（9.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征在進展期白癜風(fēng)患者中的比例均明顯高于無色素痣、白色糠疹及特發(fā)性點狀色素減少癥（均P＜0.05），而微小Koebner 征僅在進展期白癜風(fēng)中出現(xiàn)。皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素脫失、白發(fā)、毛囊周圍毛細(xì)血管擴張在穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者中的比例明顯高于無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥（均P＜0.05）。斑片狀色素殘留在無色素痣患者中的比例明顯高于進展期白癜風(fēng)、穩(wěn)定期白癜風(fēng)、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥（均P＜0.05）。圓形或類圓形白斑在特發(fā)性點狀色素減少癥中的比例高達94.4%，遠(yuǎn)高于白癜風(fēng)、白色糠疹和無色素痣?？窢铟[屑僅在白色糠疹中出現(xiàn)。

五、討論

色素減退性皮膚病的診斷和鑒別診斷多采用肉眼觀察、Wood 燈等無創(chuàng)性檢查，對一些臨床表現(xiàn)不典型的白癜風(fēng)，容易造成誤診。我們應(yīng)用偏振光皮膚鏡觀察4 種常見色素減退性皮膚病，包括白癜風(fēng)、無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥的特征，以提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)。

國內(nèi)學(xué)者報道白癜風(fēng)皮膚鏡圖像特征主要有毛囊周圍色素殘留、皮損周圍色素加深、色素島等[8]。國外文獻報道的白癜風(fēng)皮膚鏡圖像特征主要有毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素脫失、毛囊周圍毛細(xì)血管擴張、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner征、白發(fā)及彗星拖尾現(xiàn)象等[9-10]。白癜風(fēng)按照病期分為進展期、穩(wěn)定期和復(fù)色期。本研究發(fā)現(xiàn)，毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征等現(xiàn)象在白癜風(fēng)進展期患者中的比例明顯高于穩(wěn)定期，而毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增多、毛囊周圍毛細(xì)血管擴張、白發(fā)在穩(wěn)定期患者中更為多見，提示毛囊周圍色素殘留等9 項特征可能用于區(qū)分進展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)。其中，微小Koebner 征在穩(wěn)定期患者中發(fā)生例數(shù)為0，可能作為區(qū)分進展期和穩(wěn)定期的較為特異的指標(biāo)。毛囊周圍色素殘留在進展期白癜風(fēng)患者中的比例為89.2%，明顯高于穩(wěn)定期（54.3%），與國內(nèi)研究報道相近（進展期91.14%；穩(wěn)定期62.86%）[11]。然而，國外文獻報道毛囊周圍色素殘留在穩(wěn)定期白癜風(fēng)中的比例為10%～15.8%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)報道[9-10]，可能與入組樣本例數(shù)和人種差異等因素有關(guān)。

表1 白癜風(fēng)進展期和穩(wěn)定期患者皮膚鏡圖像特征比較[例（%）]

圖2 其他3種色素減退性皮膚病典型皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 2A：無色素痣，花斑樣背景，邊界不清，可見明顯的斑片狀色素殘留；2B：白色糠疹，淺黃色背景，可見較多線狀或片狀糠狀鱗屑；2C：特發(fā)性點狀色素減少癥，可見邊緣銳利的類圓形白斑，及毛囊周圍色素結(jié)構(gòu)

表2 進展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)與其他色素減退性皮膚病的皮膚鏡圖像特征比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，毛囊周圍色素殘留在進展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥，提示毛囊周圍色素殘留可作為白癜風(fēng)鑒別診斷中較為特異的指標(biāo)。網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象和微小Koebner 征這3項特征可用于進展期白癜風(fēng)與無色素痣、白色糠疹及特發(fā)性點狀色素減少癥的鑒別。皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素脫失、白發(fā)、毛囊周圍毛細(xì)血管擴張等4項特征可用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)與無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥的鑒別。無色素痣、白色糠疹、特發(fā)性點狀色素減少癥在皮膚鏡下也具有各自特異的征象，可協(xié)助鑒別：①無色素痣：斑片狀色素殘留在無色素痣的發(fā)生率遠(yuǎn)高于白癜風(fēng)、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥，可用于無色素痣的診斷和鑒別診斷；②白色糠疹：線狀或片狀灰白色糠狀鱗屑是其較為特異的特征，可與白癜風(fēng)、無色素痣、特發(fā)性點狀色素減少癥相鑒別；③特發(fā)性點狀色素減少癥：邊緣銳利的圓形或類圓形白斑是該病較為獨特的征象，可據(jù)此與無色素痣、白色糠疹、白癜風(fēng)相鑒別。

本研究借助皮膚鏡觀察到白癜風(fēng)、無色素痣、白色糠疹、特發(fā)性點狀色素減少癥各自特異的圖像特征，不僅有助于白癜風(fēng)與其他色素減退皮膚疾病進行診斷和鑒別診斷，而且可對白癜風(fēng)的病情提供客觀準(zhǔn)確的無創(chuàng)性監(jiān)測，有利于指導(dǎo)白癜風(fēng)的合理治療。本研究中特發(fā)性點狀色素減少癥的臨床樣本量偏少，可能會有潛在的選擇偏倚，存在一定的統(tǒng)計局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突