抗Jo-1陽性特發(fā)性間質性肺炎的初診HRCT研究

趙大偉，付維林

Jo-1是目前已檢出的8種抗合成酶抗體中最常見的一種[1-2]，是多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis，PM/DM)最常見的肌炎特異性抗體[3]，且與間質性肺炎明顯相關[4]。除PM/DM外，Jo-1亦可見于特發(fā)性間質性肺炎(Idiopathic interstitial pneumonias，IIP)和具有自身免疫特色的間質性肺炎[5-6]?？笿o-1陽性特發(fā)性間質性肺炎(anti Jo-1 positive idiopathic interstitial pneumonia, Jo1-IIP)是指抗Jo-1抗體陽性、排除其他病因的特發(fā)性間質性肺炎。已知IIP和PM/DM的臨床治療策略不同，早期診斷、治療有助于預后改善。明確抗Jo-1陽性特發(fā)性間質性肺炎HRCT表現(xiàn)特點，有助于臨床鑒別診斷及患者預后。但Jo1-IIP相關研究僅局限于PM/DM患者，針對Jo1-IIP的HRCT研究未見報道。本研究目的是探索Jo1-IIP的初診HRCT表現(xiàn)特點及其與抗Jo-1陽性PM/DM相關性間質性肺炎的HRCT表現(xiàn)的差別。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集2013年1月-2018年7月武警特色醫(yī)學中心收治的抗Jo-1陽性的IIP患者和PM/DM相關性間質性肺炎患者。IIP患者定義為：排除已知原因的、合并多種纖維化和炎性改變的間質性肺炎，且不滿足任何結締組織病或膠原血管病診斷標準分類[7]。PM/DM依據(jù)Bohan和Peter分類標準診斷[8-9]，并伴發(fā)間質性肺炎，且在隨訪期內所有患者無支持結締組織病的新癥狀出現(xiàn)。排除可能由于藥物、職業(yè)或環(huán)境暴露因素所致的肺部病變。納入標準：①抗Jo-1抗體陽性；②臨床診斷為IIP及PM/DM；③初診HRCT顯示為間質性肺炎。排除標準：①抗Jo-1抗體陰性；②初診HRCT正?；驗榉情g質性肺炎改變；③初診HRCT存在肺感染及心衰等其他影響圖像評估的病。最終33例患者入組，其中Jo1-IIP組14例，Jo1-PM/DM組19例。Jo1-IIP和Jo1-PM/DM患者的年齡、性別等臨床資料見表1。

表1 33例抗Jo-1陽性間質性肺炎患者的基本資料

2.檢查設備和方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的Lightspeed VCT XT 64排螺旋CT。在最大吸氣末屏氣下行CT掃描。掃描范圍從肺底到肺尖，掃描采取仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚1 mm，探測器組合64×0.625 mm，重建高分辨肺窗(窗位-600 HU，窗寬1200 HU)和軟組織窗(窗位40 HU，窗寬300 HU)。抗體檢測采用酶聯(lián)免疫吸附化驗法(ELISA)。

分析Jo1-IIP和Jo1-PM/DM患者的初診HRCT檢查資料。所有病例HRCT圖像評估工作由兩位胸部組主治醫(yī)師獨立完成，意見不一致時，由第三位胸部組副主任醫(yī)師決定。每例患者CT圖像，記錄以下符合肺間質病的CT征像[10]是否存在：實變、磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)、網(wǎng)格、牽拉性支氣管擴張、小葉間隔增厚、胸膜下線、支氣管血管束增粗、囊腫影、肺氣腫、胸膜下累及、上葉累及、下葉減小、下葉為主。確定GGO、實變、網(wǎng)格影的分布情況：中央分布、周圍分布。參考美國呼吸協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會制定的特發(fā)性間質性肺炎的分類標準[7]，由一位放射科副主任醫(yī)師和一位呼吸科主治醫(yī)師協(xié)商決定每個病例最主要的HRCT表現(xiàn)型(臨床診斷)：機化性肺炎(organized pneumonia，OP)、非特異性間質性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP)、OP疊加NSIP(organized pneumonia superimposed on non-specific interstitial pneumonia，OP-NSIP)、其他(包括普通性間質性肺炎、彌漫性肺泡損傷等少見類型)。

3.統(tǒng)計學方法

Jo1-IIP組和Jo1-PM/DM組間比較采用方差分析；非參數(shù)比較應用卡方檢驗Monte Carlo法，同時計算調整后殘差，調整殘差>1.96，判定多發(fā)，調整殘差<-1.96，判定為低發(fā)。所有統(tǒng)計學采用SPSS 19.0軟件，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

結 果

與Jo1-PM/DM組比較， Jo1-IIP組患者男性(71.4%)多見，年齡偏大，咳痰例數(shù)少28.6%(表1)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013、0.000、0.027)。而兩組間吸煙史、咳嗽、呼吸困難無差異。

Jo1-IIP組患者肺部實變(28.6%)、GGO(42.9%)和上葉累及(35.7%)較Jo1-PM/DM組發(fā)病率低(P= 0.013、0.024、0.009)。而網(wǎng)格、牽拉性支氣管擴張、胸膜下累及、小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、胸膜增厚、胸膜下線、囊腫影、肺氣腫、下葉減小、下葉為主及GGO、實變、網(wǎng)格影的分布情況差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

Jo1-IIP組與Jo1-PM/DM組的HRCT表現(xiàn)型分布比較有統(tǒng)計學意義：Jo1-IIP組OP-NSIP(7.1%)低發(fā)，調整殘差為-2.0<-1.96，Jo1-PM/DM組OP-NSIP(36.8%)多發(fā)，調整殘差為2.0>1.96(表3)。OP、NSIP和其他表現(xiàn)型兩組間無統(tǒng)計學差異(圖1～4)。

表2 Jo1-IIP與Jo1PM/DM組主要HRCT征象比較

圖1 男，60歲，抗Jo-1陽性。HRCT示兩側肺底為主的網(wǎng)格狀影及GGO。a)橫軸面CT圖像；b)冠狀面CT圖像。 圖2 女，75歲，抗Jo-1陽性。a)CT示兩側肺基底部實變影；b)CT示兩側肺基底部實變影。圖3 女，50歲，抗Jo-1陽性，臨床診斷PM。HRCT示兩肺網(wǎng)格影背景下的實變影，兩肺周圍分布，上葉累及。a)橫軸面CT圖像；b)冠狀面CT圖像。 圖4 女，56歲，抗Jo-1陽性，臨床診斷DM。HRCT示兩肺網(wǎng)格影背景下的實變影，以兩肺周圍分布為著，上葉累及。a)橫軸面CT圖像；b)冠狀面CT圖像。

表3 HRCT主要表現(xiàn)型

注：P=0.033。*調整殘差為-2.0<-1.96；#調整殘差為2.0>1.96。

討 論

抗合成酶抗體綜合征是指抗合成酶抗體陽性，伴感染性肌炎、關節(jié)炎、機械手、雷諾征、ILD的綜合征[11]，主要見于PM/DM患者[4]。有研究報道：抗合成酶抗體綜合征患者中，ILD發(fā)生率為94.5%[12]，且65%的自身抗體是Jo-1[1]。Aggarwal等[13]也在抗合成酶綜合征隊列研究中發(fā)現(xiàn)60%為Jo-1陽性。除PM/DM外，抗合成酶抗體在IIP也可見[5-6]，部分IIP患者具有自身免疫特色，但根據(jù)目前標準，尚不能診斷為任何一種結締組織病，稱為具有自身免疫特色的間質性肺炎[14]。鑒于抗Jo-1陽性間質性肺炎的高發(fā)生率以及ITP和PM/DM相關性間質性肺炎治療策略的不同，對于抗Jo-1陽性間質性肺炎的分組細化研究，鑒別Jo1-IIP和Jo1-PM/DM的影像學特征，具有一定臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，與Jo1-PM/DM 比較，Jo1-IIP組患者多為年齡偏大的男性，且咳痰少；Jo1-IIP組HRCT表現(xiàn)為實變、GGO者少，上葉累及。Jo1-IIP組HRCT表現(xiàn)為OP-NSIP型少見，而Jo1-PM/DM組表現(xiàn)為OP-NSIP多見。

本研究33例抗Jo-1陽性間質性肺炎患者中，Jo1-IIP組14例，Jo1-PM/DM 19例。其中男15例，女18例，女性占比稍有優(yōu)勢，與Shi等[12]結果(62.0%)類似。Jo1-IIP組與Jo1-PM/DM組比較，老年、男性多見，與前述研究基本一致[4,15-16]，且Jo1-PM/DM組患者咳痰多見。

Jo1-IIP組和Jo1-PM/DM組的HRCT征像比較發(fā)現(xiàn)：Jo1-PM/DM組中GGO和實變較Jo1-IIP組多見，預示兩組間HRCT表現(xiàn)型的不同。本研究中Jo1-IIP組實變發(fā)生率為28.6%，符合OP或OP-NSIP表現(xiàn)，低于Debray等[17]研究結果(實變發(fā)生率為45%)，Jo1-PM/DM組實變率為68.4%，高于Debray等[17]結果，但綜合實變率為43.5%，基本符合。還有報道稱[18]，在抗Jo-1陽性的患者和患有肌炎的患者中，實變的發(fā)生率都很高，與其他結締組織疾病相關性間質性肺炎明顯不同，也從側面支持本研究結果。Debray等[17]認為，實變在大多數(shù)情況下可減少或消失，但有超過三分之一的患者可能發(fā)展為纖維化[17]。網(wǎng)格影在兩組中均最常見，符合HRCT的NSIP表現(xiàn)型[7]，與大部分研究結果相符[13,19]。Waseda等[20]發(fā)現(xiàn)抗合成酶抗體綜合征間質性肺炎的HRCT表現(xiàn)為GGO(98.4%)、網(wǎng)狀影(68.2%)最常見，與本研究Jo1-PM/DM組HRCT特點也基本符合。

本研究Jo1-IIP組HRCT以OP-NSIP、NSIP、OP為主要表現(xiàn)型。盡管OP-NSIP型在間質性肺炎中不是特定的CT表現(xiàn)模式，但在特發(fā)性或結締組織疾病相關性間質性肺炎中并不少見。病理學研究也認為：NSIP和OP是DM/PM-IP最常見的病理學表現(xiàn)型，且常共存[21]。因此本研究選擇OP-NSIP作為獨立的表現(xiàn)分型。研究發(fā)現(xiàn)，NSIP和或OP是ARS-ILD常見的CT表現(xiàn)型[19,22]。另一項對抗合成酶抗體綜合征患者的長期觀察隨訪結果表明，抗合成酶抗體綜合征間質性肺炎CT主要表現(xiàn)為NSIP和OP，可單獨或混合存在[17]。其研究中33患者中45%為非特異性間質性肺炎(NSIP)、21%機化性肺炎(OP)、24%為混合型NSIP/OP的CT表現(xiàn)。本研究中OP-NSIP、OP、NSIP占比分別為：Jo1-IIP組(7.1%、14.3%、64.3%)、Jo1-PM/DM組(36.8%、31.6%、31.6%)。Jo1-IIP組NSIP占比最高，而Jo1-PM/DM組中OP-NSIP占比最高，推測當抗Jo-1陽性，且HRCT表現(xiàn)為OP或OP-NSIP時，診斷PM/DM相關性間質性肺炎可能性大；而HRCT表現(xiàn)為NSIP時，診斷IIP可能更大。

本研究的不足：作為回顧性研究，數(shù)據(jù)搜集不完整的風險增加，采集的病例主要來源于風濕免疫及呼吸科患者，對于其他臨床科室或門診未行胸部CT檢查的患者，可能存在選擇偏倚。其次，雖然依據(jù)患者HRCT表現(xiàn)，進行多學科討論判斷其主要HRCT表現(xiàn)型，但由于缺乏肺活檢，無病理學證據(jù)，可能存在對于HRCT表型的個別病例誤判。第三，由于抗Jo-1陽性的ITP及PM/DM均為少見病種，搜集樣本量不夠大。

綜上所述，Jo1-IIP的初診HRCT表現(xiàn)具有一定特征性，與Jo1-PM/DM相比具有一定差異。