非技術(shù)技能培訓(xùn)在基層胸痛中心建設(shè)中的應(yīng)用

李 勇，馬小波，高新春，孫亞春，王司偉，王光勝，周業(yè)庭

近年來(lái)，非技術(shù)技能（non-technical skills，NTS）這一與專業(yè)操作技能相對(duì)的概念引起了航空、 醫(yī)學(xué)、 商業(yè)等各類領(lǐng)域的廣泛關(guān)注和重視[1]。NTS 的訓(xùn)練早期來(lái)源于美國(guó)航空的機(jī)組資源管理（crew resource management，CRM），通過(guò)良好的CRM 能力，減少人為因素失誤，提高飛行安全系數(shù)。目前，NTS 的訓(xùn)練研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更多的是在急診急救、重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理等方面[2,3]，在地區(qū)性疾病診治中心建設(shè)的應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道；胸痛中心的建設(shè)最主要的要素之一就是培訓(xùn)和教育，通過(guò)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)達(dá)到提高急性胸痛診治能力和上下聯(lián)動(dòng)快速反應(yīng)協(xié)同救治的聯(lián)動(dòng)性，筆者就沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行NTS 的培訓(xùn)在縣域基層胸痛中心建設(shè)中的應(yīng)用作初步探討。

1 資料與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 以我院胸痛中心為全縣域急性胸痛救治診療核心，覆蓋縣城和38 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為期3 個(gè)月針對(duì)江蘇沭陽(yáng)全縣域內(nèi)所有基層醫(yī)師、本院急診科、心血管內(nèi)科及急救中心醫(yī)務(wù)人員共計(jì)1 773 名為培訓(xùn)對(duì)象，其中男1 386 人，女387人，年齡26～63 歲，學(xué)歷中專481 人，大專1 027 人，本科265 人。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):所有醫(yī)師必須取得臨床執(zhí)業(yè)助理或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，并從事臨床醫(yī)療或急救等工作。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）無(wú)臨床醫(yī)師資格證書或護(hù)理人員；（2）從事臨床醫(yī)療管理人員；（3）從事公共衛(wèi)生人員。

1.3 一般資料 以我院2016-12 通過(guò)評(píng)審日期為節(jié)點(diǎn)入選我院2016-01 至2017-12 期間胸痛中心創(chuàng)建前后數(shù)據(jù)對(duì)比情況，針對(duì)急性胸痛（病程72 h 以內(nèi)的）患者，主要是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）數(shù)據(jù)來(lái)探討NTS 培訓(xùn)在胸痛中心建設(shè)中的作用，分析2017 年關(guān)鍵指標(biāo)較 2016 年的改進(jìn)情況。

1.4 方法

1.4.1 培訓(xùn)方法 本研究采取現(xiàn)場(chǎng)講學(xué)為主和輔以課后做試卷鞏固的理論培訓(xùn)相結(jié)合的方式。對(duì)于衛(wèi)生院在院職工，我們采取主動(dòng)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位進(jìn)行教學(xué)，每周完成3～4 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)培訓(xùn)任務(wù)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)培訓(xùn)大約持續(xù)2 h 左右，培訓(xùn)工作由4 名高級(jí)職稱醫(yī)師組成，分別為3 名心血管?？漆t(yī)師和1 名急診專科醫(yī)師。培訓(xùn)后，對(duì)相關(guān)被培訓(xùn)人員進(jìn)行試卷測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括:首次醫(yī)療接觸后心電圖完成時(shí)間、首份心電圖遠(yuǎn)程傳輸方式方法等，從而進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)效果，達(dá)到完全知曉效果；對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，則通過(guò)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)函召集至本院會(huì)議中心集中、分批次進(jìn)行理論講學(xué)和課后答題，培訓(xùn)周期在一周內(nèi)完成。培訓(xùn)內(nèi)容主要為急性胸痛處置流程、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時(shí)間、所有急性胸痛心電圖完成后微信平臺(tái)遠(yuǎn)程輸送及方式方法、急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首次醫(yī)療接觸至雙重抗血小板治療時(shí)間等。

1.4.2 觀察指標(biāo) 我院胸痛中心由數(shù)據(jù)員專人負(fù)責(zé)所有數(shù)據(jù)的錄入，并上傳至中國(guó)胸痛中心總部數(shù)據(jù)庫(kù)，由質(zhì)控人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，發(fā)生地為就診各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與我院胸痛中心。質(zhì)控中心負(fù)責(zé)收集其中的每一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，例如院前救治考核指標(biāo)有胸痛患者出現(xiàn)癥狀至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、所有急性胸痛患者心電圖遠(yuǎn)程傳輸比率、所有胸痛患者首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間（first medical contact to first electrocardiogram，F(xiàn)MC2ECG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在醫(yī)院停留時(shí)間（door in door out，DIDO）。院內(nèi)主要指標(biāo)包括所有急性STEMI 患者首份心電圖至確診時(shí)間、STEMI 患者首次醫(yī)療接觸至雙重抗血小板治療時(shí)間、β 受體阻滯劑應(yīng)用率、他汀類藥物治療使用率、STEMI 患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）率、進(jìn)院內(nèi)大門至球囊擴(kuò)張時(shí)間、罪犯血管即刻再通率、出院帶藥醫(yī)囑指南符合率 ；而結(jié)局主要指標(biāo)為院內(nèi)死亡率等情況。由于我院常規(guī)開(kāi)展冠脈介入診療，溶栓患者數(shù)量少，2017 年未有一例實(shí)施溶栓治療，部分?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)未納入研究中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 錄入胸痛中心數(shù)據(jù)情況 所有入住我院心內(nèi)科的急性胸痛患者均按照要求輸入胸痛中心。2017 年本胸痛中心通過(guò)NTS 培訓(xùn)后，急性胸痛收治數(shù)量包括急性STEMI、主動(dòng)脈夾層與肺栓塞等高危胸痛均有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而STEMI 急診PCI 數(shù)量和急性胸痛轉(zhuǎn)診數(shù)量也較2016 年增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2016 年較2017 年培訓(xùn)前后一般資料對(duì)比

2.2 急性胸痛救治流程主要指標(biāo)情況 與創(chuàng)建胸痛中心進(jìn)行非技術(shù)技能培訓(xùn)前的2016 年比較，2017 年相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，其中，F(xiàn)MC2ECG 時(shí)間、急救或轉(zhuǎn)運(yùn)患者心電圖遠(yuǎn)程傳輸比例、STEMI 患者首份心電圖完成至確診時(shí)間、ACS 確診至雙重抗血小板治療時(shí)間和抗凝治療、行PPCI 的STEMI 患者入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間、STEMI 急診PCI 治療比例、全部ACS 院內(nèi)死亡率、全部ACS 院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、全部ACS 出院帶藥指南推薦符合總比例，改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

胸痛中心是專門針對(duì)以“胸痛、胸悶”為主要癥狀的患者所提出的一個(gè)以癥狀為中心的快速診治理念，中國(guó)的胸痛中心建設(shè)起步較晚[4]，從起初1990 年提出急性心肌梗死的綠色通道概念到后來(lái)2010 年發(fā)表的《中國(guó)胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)》，才逐步開(kāi)始了中國(guó)胸痛中心的建設(shè)。在2015 年發(fā)表的CHINA PEACE 回顧性AMI 研究中[5]，入選833 家市級(jí)醫(yī)院和2 010 家基層醫(yī)院。在2011 年僅有28.1%的患者接受急診PCI，45.3%患者未得到及時(shí)的再灌注治療，說(shuō)明我國(guó)急性STEMI 患者接受再灌注治療低，目前胸痛急診救治延遲的關(guān)鍵存在多個(gè)環(huán)節(jié)，院前部分和院前與院內(nèi)的銜接最為突出，還有就是多數(shù)患者缺乏對(duì)急性心肌梗死疾病的認(rèn)識(shí)。胸痛中心建設(shè)目的就是建立以急性心肌梗死為主要代表疾病的急性胸痛救治體系，“一托N”網(wǎng)絡(luò)合作模式[6]，通過(guò)加強(qiáng)各級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高快速診斷急性心肌梗死能力，指導(dǎo)快速、合理的轉(zhuǎn)運(yùn)患者及進(jìn)一步強(qiáng)化教育民眾對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)。通過(guò)資源合理的整合，優(yōu)化STEMI 患者就診流程，減少急性心肌梗死再灌注時(shí)間，提高治療效率[7,8]。

NTS 屬于人際溝通、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)、情景意識(shí)、決策等方面的一種技能，早期多運(yùn)用在航空航海等工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域[9]，后來(lái)，逐漸地也被醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域所重視和運(yùn)用[10,11]，從運(yùn)用于醫(yī)院急救方面[12]，再到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)[13]，還有人研究NTS 有助防止臨床錯(cuò)誤出現(xiàn)和關(guān)鍵事件的發(fā)生等[14]。而胸痛中心創(chuàng)建一項(xiàng)核心要素就是進(jìn)行培訓(xùn)[15]，尤其針對(duì)基層人員的培訓(xùn)，包括宣傳急性胸痛的嚴(yán)重性、接診和處置急性胸痛患者流程、各個(gè)科室部門之間的有效協(xié)調(diào)溝通和銜接等等。從而可以對(duì)急性胸痛的快速識(shí)別，使得基層衛(wèi)生人員和胸痛中心單位及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、有效銜接。本研究納入該項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用于胸痛中心建設(shè)之中，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)3 個(gè)月的基層醫(yī)務(wù)工作人員的NTS 培訓(xùn)后，已取得不小的成績(jī)，改變以往一些不合理的操作流程，縮短了救治時(shí)間，提高了救治效率，改善了患者預(yù)后。

本研究表明通過(guò)NTS，使得首次醫(yī)療接觸到首份心電圖（FMC2ECG）時(shí)間、STEMI 患者首份心電圖至心電圖確診時(shí)間、急救或轉(zhuǎn)運(yùn)患者ECG 遠(yuǎn)程傳輸比例、STEMI 患者首次醫(yī)療接觸至雙重抗血小板治療時(shí)間、行PPCI 的STEMI 患者入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間、ACS 院內(nèi)死亡率、全部ACS 院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率等指標(biāo)明顯改善，培訓(xùn)前后有顯著性差異，且各項(xiàng)指標(biāo)通過(guò)培訓(xùn)后達(dá)到了相關(guān)指南要求的診療規(guī)范，超過(guò)了全國(guó)平均水平，而且提高了我院和基層衛(wèi)生單位的救治急性胸痛效率，規(guī)范操作流程；對(duì)于收治急性胸痛患者診療及時(shí)性和各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)有明顯提高，說(shuō)明該培訓(xùn)對(duì)規(guī)范急性胸痛診治流程、提高救治效率是有極大幫助的。而對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行急性胸痛相關(guān)的非技術(shù)技能培訓(xùn)對(duì)于胸痛中心單位收治急性胸痛數(shù)量上有增加，與胸痛中心單位經(jīng)常接觸基層醫(yī)務(wù)人員宣傳有關(guān)，但數(shù)據(jù)并沒(méi)有明顯差異性，說(shuō)明短期內(nèi)并不能使急性胸痛轉(zhuǎn)診至胸痛中心單位救治率大幅度提高，需要破除經(jīng)濟(jì)利益因素，規(guī)范實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度來(lái)改變；該研究還顯示STEMI 首次癥狀到首次醫(yī)療接觸時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)患者非PCI醫(yī)院停留時(shí)間、呼叫120就診比例指標(biāo)并沒(méi)有改善，說(shuō)明群眾宣傳教育存在薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)NTS 培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員并不能改變社會(huì)群眾對(duì)急性胸痛疾病的重視程度，不能顯著提高民眾對(duì)待急性胸痛救治的認(rèn)識(shí)，還需要強(qiáng)化對(duì)社會(huì)的宣傳教育工作。

表2 急性胸痛救治流程主要指標(biāo)完成情況對(duì)比

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源縣域三級(jí)醫(yī)院，雖然屬于人口大縣，但本研究數(shù)據(jù)量偏小，并不能代表全國(guó)基層醫(yī)院目前基層胸痛中心建設(shè)全貌，基層胸痛中心建設(shè)能取得這樣的成效，一定程度上是對(duì)該制度和方法實(shí)施的有效性、可行性的肯定，是值得推廣的。同時(shí)，該方法執(zhí)行過(guò)程中仍然存在一定的不完善性，有一些指標(biāo)有進(jìn)一步提高的空間，因地制宜、嚴(yán)格落實(shí)才能取得最大的效果。