2014—2017 年柳州市區(qū)非職業(yè)性急性一氧化碳中毒患者流行病學特征分析

葉珊珊，胡灼君，阮海林，王 瑤，鄧旺生，黃英華，陳劍兵，洪偉良

一氧化碳是一種無色、無味、無刺激性的有毒氣體，由不完全燃燒的有機化合物產(chǎn)生[1]，一氧化碳與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，其與氧氣的結合能力是血紅蛋白的200～270 倍[2-4]。急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning，ACOP）是因吸入高濃度一氧化碳所致急性器官缺氧性疾病，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、嘔吐、心悸、胸悶、昏迷抽搐等癥狀，甚至死亡，是全世界最常見的中毒死亡原因[5]，在全世界范圍內(nèi)表現(xiàn)出季節(jié)性和區(qū)域性的變化[6]。美國每年約有2 700 人死于ACOP[7]，我國ACOP 的原因多為燃煤取暖、炭火取暖、煤氣熱水器使用不當、人工煤氣泄漏、汽車尾氣等[8]，且多見于北方城市的冬春季節(jié)[8-10]。柳州市地處我國南部，隸屬于廣西壯族自治區(qū),近幾年ACOP 患者數(shù)量居高不下，給廣大市民的生產(chǎn)和生活造成了嚴重損失，引起了當?shù)卣母叨戎匾暋；诖耍疚膶α菔薪哪攴锹殬I(yè)性ACOP 患者結合當?shù)氐臍庀笠蛩刭Y料進行統(tǒng)計分析，旨在反映柳州市非職業(yè)性ACOP 流行病學特征，為預防和治療提供對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2014-01 至2017-12 柳州市四家綜合醫(yī)院急診科收治的ACOP 患者共4 746 例進行分析。同期氣象資料來自柳州市氣象局的氣象監(jiān)測點，基本氣象要素包括日平均氣溫、日最高氣溫、日最低氣溫、相對濕度溫度、海平面大氣壓和風向、風速等。

1.2 納入標準 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標準及處理原則》[11]（GB 8787—1988）進行診斷分級，輕度中毒:出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%。中度中毒:除上述癥狀外，有淺至中度昏迷，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。重度中毒:具備以下任何一項者，（1）深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)；（2）有意識障礙且并發(fā)有下列任何一項表現(xiàn)者:①腦水腫；②休克或嚴重的心肌損害；③肺水腫；④呼吸衰竭；⑤上消化道出血；⑥腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征；（3）血液碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查分析方法，按照中國疾病預防控制中心的要求，設計獨立的調(diào)查登記表，調(diào)查項目包括血液碳氧血紅蛋白定量指標、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、發(fā)生時間、發(fā)生地點、中毒原因、去向與轉歸等。與氣象部門合作，由氣象局提供每天的各項相關氣象指標。對急診科的全體醫(yī)務人員進行培訓，在調(diào)查期限內(nèi)，每一位到急診科就診的中毒患者均由接診醫(yī)師、護士在急診病歷外，另填寫一份中毒患者調(diào)查表。碳氧血紅蛋白含量在院前急救時由便攜式碳氧血紅蛋白測定儀在現(xiàn)場即時測定，自行到院的患者則予抽血測定或碳氧血紅蛋白測定儀測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Graph pad 軟件繪制恰當?shù)慕y(tǒng)計圖表描述ACOP 隨時間及年齡的分布情況，計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示；采用中位數(shù)（P25，P75）描述計量資料；采用Spearman 秩相關分析方法分析ACOP 患者數(shù)與各氣象因素相關性。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況 2014-01 至2017-12 我市四家醫(yī)院急診科共收治ACOP 患者4 746 例，其中2014 年560 例、2015 年1 112 例、2016 年1 438 例、2017 年1 636 例，呈逐年遞增趨勢，年平均增長率為47.23%。見圖1。

圖1 2014-2017 年柳州市醫(yī)院收治ACOP 患者例數(shù)分布圖

2.2 月份分布 2014—2017 年每月ACOP 患者例數(shù)見表1，且呈季節(jié)性單峰分布。每年10 月開始逐漸增加，冬季達到頂峰，春季3 月份逐漸下降。

2.3 性別、年齡分布及中毒程度分級 4 746 例ACOP 患者中男1 842 例，占38.81%，女2 904 例，占61.19%，男女性別比為1∶1.58?；颊吣挲g最小3 個月，最大108 歲，平均年齡 30.00（21.00，43.00）歲，以21～30 歲最多，占26.82%，31～40 歲年齡段次之，占20.06%，不同年齡段患者發(fā)病率不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（圖2、表2）。所有患者均以輕度中毒為主（69.07%），中度中毒次之（22.84%），重度中毒最少（8.09%）。60 歲以上患者隨年齡增大重度中毒患者比例呈增長趨勢（表2）。

2.4 其它因素分析 （1）城區(qū)分析，柳州市劃分為柳南區(qū)、城中區(qū)、柳北區(qū)和魚峰區(qū)四個區(qū)。本次調(diào)查期限內(nèi)，柳南區(qū)發(fā)生ACOP 的患者2 128 例，占44.84%；城中區(qū)818 例，占17.24%；柳北區(qū)821 例，占17.30%；魚峰區(qū)979 例，占20.62%。（2）文化程度度分析，初中及以下文化ACOP 發(fā)病患者例數(shù)最多，占42.00%，其次中專文化患者占27%，再次為高中、大專及以上文化患者，分別占21.00%、10.00%。（3）職業(yè)分布，不同職業(yè)的ACOP 人群中，農(nóng)民工2 130 例，占比最高（44.88%）；工人1 086 例，占比22.88%；其次為個體戶578 例，占比12.18%；剩余為退休人員307 例（6.47%）、專業(yè)技術人員122 例（2.57%）和其他人員56 例（1.18%）。職業(yè)不同，ACOP 患者發(fā)病率不同，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（4）中毒場所分析， ACOP 發(fā)生場所絕大多數(shù)在家庭，共發(fā)生4 346 例，占比91.57%；少部分發(fā)生在工作場所，共發(fā)生337 例，占比7.10%；其他場所發(fā)生人數(shù)較少，共63 例，占1.33%。（5）中毒原因分析，ACOP 中毒原因以煤氣熱水器使用不當為主，有3 732 例，占78.63%；人工煤氣泄漏次之，946 例，占19.93%；炭火取暖、自殺等原因?qū)е掳l(fā)病少見，分別為46 例和9例，共占1.44%。（6）氣象因素相關性分析，通過對2014—2017 年柳州市4 746 例急性一氧化碳中毒的患者及其相應月份氣象情況（氣溫、氣壓、風速、濕度等）進行秩相關分析，月ACOP 患者數(shù)與同期平均氣溫、平均氣壓和平均風速均存在相關性，其中與氣溫、風速呈負相關，與氣壓呈正相關；與空氣相對濕度未發(fā)現(xiàn)有相關性，氣溫越低、風速越慢、氣壓越高時中毒人數(shù)越多，詳見表3。不同年份各月份ACOP 患者數(shù)與氣象因素分布情況見圖3。

表1 4 746 例ACOP 中毒患者月份分布（n）

表2 4 746 例ACOP 患者不同年齡構成比及中毒程度分級[n（%）]

表3 2014—2017 年各月份ACOP 患者數(shù)與氣象因素關系

3 討 論

圖3 2014-2017 年各月份ACOP 患者數(shù)與氣象因素分布情況

ACOP 是常見的內(nèi)科急癥，其病死率在急性中毒中居首位[12]。一氧化碳中毒是由于人體吸入高濃度一氧化碳氣體與血中血紅蛋白結合，形成碳氧血紅蛋白，使血液失去攜帶氧氣的能力，進而導致組織缺氧和細胞呼吸抑制[13]。累及多個器官損傷，以腦、心、肺等對缺氧敏感的器官危害較重，且對嬰幼兒，以及老年人的危害性更大[14]。其臨床表現(xiàn)是非特異性的，且隨一氧化碳飽和度、暴露時間、既往健康狀況，以及個人體質(zhì)的不同而不同[15]。是我國冬季的常見病及多發(fā)病，既往在北方城市的報道較多，近年來在柳州等南方城市的發(fā)病率也逐年上升，成為常見的生活性中毒。但因為南北方城市地域及氣候環(huán)境的差異，其流行病學也有著不同的特征。為此，本研究結合當?shù)氐臍庀髼l件，對柳州市進行了長達四年的前瞻性急性一氧化碳中毒患者流行病學研究，其結果可以較為準確、客觀地反映柳州市急性一氧化碳中毒患者的流行病學特征，同時在一定程度上反映了中國南方城市急性一氧化碳中毒患者流行病學特征。

本研究結果表明，2014—2017 年柳州市一氧化碳中毒人數(shù)呈遞增趨勢，原因可能有以下幾個方面。（1）城鎮(zhèn)化進程加快，城市擴容，人口基數(shù)增加。（2）認知缺乏，公眾教育和投入不足。（3）受經(jīng)濟、基礎建設和硬件所限。還有無其它原因，值得我們更進一步思考和研究，需引起政府和廣大市民的高度重視。本研究中女性患者較男性患者人數(shù)相對較多，與Martin 等[15]研究一致，但其在研究中未能解釋出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因。Hosseininejad 等[16]在研究中猜測其與男性耐受性較強且身體素質(zhì)較高有關。結合我國家庭實際狀況，與女性更多操持家務，接觸燃具有一定的關系。20～50 歲的青中年年齡段ACOP 患者較多，且以輕度中毒居多，與Ghosh 等[17]的研究相似，考慮與此年齡段人員新陳代謝旺盛、肺通氣量大，易吸入更多的一氧化碳但機體敏感度高而不易導致嚴重中毒有關。同時此年齡段人員中有相當一部分外來打工者，經(jīng)濟基礎不高，居住條件較差，室內(nèi)通風不良，且文化程度不高，安全意識欠缺。10歲以下嬰幼兒重度中毒患者較多，多由于嬰幼兒的基礎代謝率較高且組織器官需氧量更多，對缺氧更加敏感；而60 歲以上人群重度中毒比例呈增高趨勢則考慮與老年人基礎疾病增多，心肺代償能力下降有關[18]。

研究中發(fā)現(xiàn)柳南區(qū)中毒人數(shù)最多，城中區(qū)中毒人數(shù)最少。根據(jù)柳州市地理區(qū)域劃分，柳南區(qū)多為老城區(qū)，多接近城鄉(xiāng)結合部區(qū)域，房屋結構設計簡陋不合理，不利于空氣流通；且居民經(jīng)濟文化水平相對較低，安全防范意識薄弱。Uysal 等[6]通過為期11 年的研究發(fā)現(xiàn)ACOP 多發(fā)生在冬季，其主要原因是非標準化的傳統(tǒng)供暖系統(tǒng)包括供暖和淋浴等，而這些系統(tǒng)通常應用于社會經(jīng)濟地位較低的地區(qū)，與筆者的研究一致。文化程度越高的人群，其接受安全知識途徑及信息量越多，故對ACOP 有更多的了解和認識，會更加注重煤氣的安全使用和環(huán)境的安全，故ACOP 人數(shù)相對較少。一氧化碳中毒患者中以農(nóng)民工居多，所占比例高達44.88%，其次為工人和個體商戶，分別占22.89%和12.18%，其余職業(yè)所占比例較少。農(nóng)民工多為農(nóng)村來城市打工人員，無固定居所，經(jīng)濟條件較差，多居住在廉價出租房，居住環(huán)境和設施不完善，加之文化程度普遍不高，對一氧化碳中毒缺乏認知，極易發(fā)生中毒事件。柳州市為工業(yè)城市且個體經(jīng)商戶較多，故工人和個體商戶中毒并不少見。

本研究數(shù)據(jù)提示，柳州市ACOP 發(fā)生地點主要為家庭（91.57%），與Iqbal[17]的研究結論相似，考慮與天氣寒冷，人們盡量減少外出，多在家中活動有關。發(fā)生原因主要為燃氣熱水器使用不當（78.62%）。燃氣熱水器分為直排式和強排式兩種，直排式價格相對便宜，通過煙道直接將燃燒的廢氣排出，但需要嚴格的分室安裝，并保證熱水器所在位置通風良好。經(jīng)濟條件較差的家庭多選擇此熱水器，但同時其居住環(huán)境簡陋，通風條件不好，發(fā)生一氧化碳中毒的幾率更大。燃氣熱水器使用時一般為晚上入睡前，人體處于疲憊狀態(tài)、警惕性較低，加上秋冬季寒冷，為防止冷空氣進入而緊閉門窗，過度的舒適狀態(tài)容易造成人體在無意識下防范性降低，若熱水器長時間使用導致排氣不暢、或廢氣排放后倒灌入室，即引起室內(nèi)一氧化碳蓄積至濃度過高，室內(nèi)人員在無意識中導致中毒。人工煤氣泄漏次之（19.94%），煤爐/炭火取暖較少見（0.96%），這與北京[19]、濟南[8]、保定[20]等地區(qū)的調(diào)查有所差別，考慮與南北方地區(qū)氣候差異有關，南方冬季氣溫低于北方，使用空調(diào)和電取暖器已能滿足室內(nèi)取暖需求，故用炭火或煤氣取暖的頻率較北方城市少，由此引起的ACOP 幾率較低；而居民洗澡頻率較北方高，故因煤氣熱水器使用不當引起的ACOP 比例最高。

本次研究示每年11 月至次年3 月為ACOP 的高發(fā)月份，且1～3 月更加高發(fā)，與Du 等[21]的研究一致，此為當年的冬春季節(jié)，冬季氣候寒冷，家中取暖時門窗緊閉，導致空氣流通不暢；每月一氧化碳中毒人數(shù)與氣溫、風速、濕度均具有相關性，氣溫越低、風速越慢、濕度越大時中毒人數(shù)越多，與趙宜靜[22]等的研究一致。南方氣候多變，陰冷潮濕，1～3 月有較多冷暖氣流交匯，形成特有的氣候環(huán)境，此時正好符合筆者研究的一氧化碳中毒高發(fā)的氣象條件，加上人們?yōu)榱吮Ｅ胺乐故覂?nèi)返潮門窗整日不開，導致空氣難以流通，若此時室內(nèi)因人們不恰當使用煤氣熱水器或因煤氣管道老化造成煤氣泄漏則形成一氧化碳在室內(nèi)潴留，極易發(fā)生ACOP。

一旦發(fā)生ACOP，應盡早脫離中毒環(huán)境，進行吸氧、高壓氧治療，配合糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善循環(huán)等治療可以促進ACOP 的恢復，但需注意遲發(fā)性腦病的發(fā)生。張曉莉等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對于ACOP 患者，男性、吸煙史、飲酒史、喪偶、假愈期內(nèi)有重大精神刺激、顱腦CT 異常、昏迷時間長、昏迷程度重、病理征陽性等是遲發(fā)性腦病發(fā)病的危險因素，但假愈期時間的長短和病情的嚴重程度關系不大[24]。張艷杰等[25]研究發(fā)現(xiàn)，ACOP 患者24 h 內(nèi)接受高壓氧治療，且24 h 內(nèi)增加高壓氧治療的次數(shù)（2 次/d），急性期內(nèi)連續(xù)高壓氧治療超過6 d 均可降低遲發(fā)性腦病的發(fā)生。呂信鵬等[26]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松和甲潑尼龍均可有效預防性治療遲發(fā)性腦病，但地塞米松治療效果明顯優(yōu)于甲潑尼龍。此外，在臨床上醒腦靜、奧拉西坦、依達拉奉、舒血寧、金納多等藥物的應用對遲發(fā)性腦病的治療均有積極的作用[27-30]。

我們須對ACOP 有足夠的重視和預防，其根本解決方法是預防重于治療，幾乎所有的ACOP 事件都可以通過適當?shù)墓娊逃凸餐欧叛b置的預防措施加以預防[15]。因此，提高公眾對ACOP 的認識和政府對ACOP的監(jiān)測至關重要[18]。根據(jù)本研究結果，應在每年非職業(yè)性ACOP 高發(fā)月份前即對各個年齡段不同職業(yè)人群進行有關ACOP 預防知識的宣教，通過廣播、電視、報紙、手機、互聯(lián)網(wǎng)等傳媒展開普及，更加關注城市弱勢群體。提倡人們在冬春季多開門窗通風，南風天時期亦要保證每天的通風時間，且通過氣象部門每日發(fā)布的氣象情況提前預測高發(fā)時期，通過以上多種途徑預警市民。教導人們正確安裝和使用煤氣熱水器或者使用電熱水器，同時洗浴時間不宜過長，將安裝煤氣報警器作為常態(tài)化管理，定期檢查煤氣用具安全程度。通過加強全民對ACOP 的防范意識，減少甚至杜絕ACOP 的發(fā)生。