國際創(chuàng)傷生命支持技術(shù)在院前嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用研究

黃曉云，陳達慶，吳 敏，章 衡，何 斌，潘 鑫，劉碧俊

創(chuàng)傷是指機體遭受外力沖擊后局部造成組織破壞或繼發(fā)損傷甚至全身反應(yīng)，主要由道路交通事故、燒傷、礦難及中毒等造成。據(jù)資料統(tǒng)計，全世界每年有4 000～6 000 萬人受到不同程度的傷害，我國約70～75 萬人死于創(chuàng)傷，約占世界年度死亡總?cè)藬?shù)的9%，成為除腦卒中和冠心病之外的第三大死亡原因，80%集中在15～64歲，45 歲以下青壯年人群死因占首位，已成為影響人民生命健康與社會和諧發(fā)展的重要因素之一[1-3]。為此，如何在院前為創(chuàng)傷患者提供及時、規(guī)范、高效的救治措施，降低致殘率與病死率是醫(yī)學(xué)界重要課題之一。本研究主要對比分析引入國際創(chuàng)傷生命支持（international trauma life support，ITLS）技術(shù)前、后對院前創(chuàng)傷救治的影響效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-06 至2018-05 經(jīng)院前創(chuàng)傷急救收住鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的150 例患者，以鎮(zhèn)江市急救中心引入ITLS[4]技術(shù)的時間節(jié)點和醫(yī)院創(chuàng)傷登記[5]時間順序，年齡分布范圍為15～64 歲；將引入ITLS 技術(shù)前的創(chuàng)傷患者常規(guī)處置病例設(shè)為對照組（n=75），男64 例，女性11 例，平均年齡（36.72±16.5）歲；致傷原因為交通事故50 例，打架傷2 例，墜落傷8 例，砍傷3 例，其他外傷12 例；觀察組（n=75）則為院前嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中運用ITLS 技術(shù)流程，男63 例，女12 例，平均年齡（36.12±17.5）歲；致傷原因為交通事故52 例，打架傷5 例，墜落傷7 例，砍傷1 例，其他外傷10 例；對兩組患者的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）院前出診準(zhǔn)備:接到呼救信息后大致了解患者病情，5 min 內(nèi)出診。（2）現(xiàn)場創(chuàng)傷救治:氣道管理（吸氧、清除口腔異物、吸痰、使用頸托等）、呼吸管理（必要的人工輔助通氣等）以及循環(huán)管理（止血、建立靜脈通道、輸液）。（3）途中監(jiān)護轉(zhuǎn)送醫(yī)院:監(jiān)護型車內(nèi)實施搶救及觀察病情變化，書寫院前創(chuàng)傷病歷，與院內(nèi)交接。

1.2.2 觀察組 （1）院前出診準(zhǔn)備:接到“120”中心指令，簡要了解患者病情，按照ITLS 課程標(biāo)準(zhǔn)攜帶必要裝備，2 min 內(nèi)出診。（2）現(xiàn)場應(yīng)用ITLS 技術(shù)流程:1）傷者初步評估（總時間≤2 min）:①現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)防護措施、現(xiàn)場安全、傷員數(shù)、是否需要支援、受傷機制；②初始檢查傷者一般情況（年齡、性別、體重、面容表情、體信、自主活動、明顯外傷、皮膚顏色）、威脅生命的大出血（如有則由二助止血、包扎）、意識（可應(yīng)用“清、聲、痛、否”法簡單快速評估其清醒程度，如有則由一助頭鎖固定）、氣道（是否窒息、鼾聲、哮鳴音，由二助開放氣道）、呼吸（觀察頻率、深度、力度，由助手給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧）、循環(huán)系統(tǒng)（脈搏、皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈時間、出血控制）；③快速創(chuàng)傷檢查頭、頸（二助上頸托）、胸、腹、骨盆（二助上骨盆固定帶）、四肢，找出可致命傷勢，有無出血、畸形、紅腫、壓痛等。2）傷者持續(xù)評估（總時間≤3 min）:①準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運:傷者整體側(cè)翻轉(zhuǎn)動（由一助下指令）、檢查背部及脊柱（有無出血、畸形、紅腫、壓痛）、上脊柱板與頭鎖固定器和約束帶（由一助下指令）；②撤離:保溫上救護車，分派任務(wù)（一助建立靜脈通道、心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征和詢問病史，二助駕駛救護車）。3）途中監(jiān)護轉(zhuǎn)運。①聯(lián)絡(luò)接收醫(yī)院急診，告知傷者受傷機制、傷勢（初步診斷、主訴、呼吸、脈搏）、院前治療及預(yù)計到達醫(yī)院時間，請求做好接收、會診準(zhǔn)備。②再次初始檢查:總體印象、意識（瞳孔、格拉斯哥昏迷指數(shù)及血糖）、氣道（開放、清理、維持、口咽通氣管、鼻咽通氣管）、呼吸（頻率、深度、力度，供氧）、循環(huán)（脈搏、皮膚、毛細(xì)血管充盈時間、出血控制）；③進一步評估生命體征，復(fù)檢頸、胸、腹和追問癥狀、體征、過敏史、服藥情況、既往史、最后一次進餐、事情經(jīng)過等病史。（3）院內(nèi)救治:院內(nèi)開通綠色通道，根據(jù)病情進一步檢查及治療，包括輸液、輸血及手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組創(chuàng)傷患者急救反應(yīng)時間、現(xiàn)場救治時間、急診停留時間和致殘率、成功率、病死率及臨床滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料(致殘率、成功率、病死率及滿意度)采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般資料比較 兩組在性別、年齡、病因、受傷部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救時間參數(shù)比較 從患者受傷發(fā)出呼救信息、急救反應(yīng)至現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)送住院的時間有三部分，急救反應(yīng)時間、現(xiàn)場處置時間和急診停留時間，而出診的急救反應(yīng)時間執(zhí)行“123”制度（1 min 接報，2 min 出車，3 個有效電話），無可比性（P＞0.05）。由表2 可見，觀察組現(xiàn)場處置時間和急診停留時間分別為（24.49±4.13）min 和（5.24±2.13）min，明顯比對照組（32.19±4.42）min 和（39.18±15.67）min 時間短。

表1 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般資料比較

表1 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般資料比較

注:對照組，采用院前創(chuàng)傷常規(guī)救治病例；觀察組，采用ITLS 技術(shù)處置病例

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別 受傷原因 創(chuàng)傷部位男 女 交通事故 打架傷 墜落傷 砍傷 其他 顱腦 四肢 腹部 胸部對照組 75 36.72±16.5 64 11 50 2 8 3 12 28 38 6 3觀察組 75 36.12±17.5 63 12 52 5 7 1 11 30 36 5 4 t/χ2 值 - - - -P 值 1.000 1.000 1.000 1.000

表2 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救反應(yīng)時間、現(xiàn)場救治時間、急診停留時間臨床比較

表2 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救反應(yīng)時間、現(xiàn)場救治時間、急診停留時間臨床比較

注:對照組，采用院前創(chuàng)傷常規(guī)救治病例；觀察組，采用ITLS 技術(shù)處置病例

組別 例數(shù) 急救（反m應(yīng)i n時)間 現(xiàn)場（處m置i n時)間 急診（停m留i n時)間對照組 75 3.12±1.69 32.19±4.42 39.18±15.67觀察組 75 2.59±1.51 24.49±4.13 5.24±2.13 t 值 0.041 -12.311 ＜0.001 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組致殘率、病死率分別為6.67%、1.33%，比對照組（20.00%、9.33%）明顯低，而成功率（92.00%）明顯比對照組（70.67%）要高，見表3。

表3 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療致殘率、成功率及病死率臨床對比[n（%）]

2.3 兩組患者治療滿意度比較 觀察組滿意度為98.67%，明顯高于對照組（82.67%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治滿意度臨床對比[n（%）]

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷對患者生命安全具有重要威脅，常累及多系統(tǒng)多部位，主要有“三個死亡高峰”，50%死于現(xiàn)場，一部分死于傷后數(shù)小時，另一部分在數(shù)周（主要是院內(nèi)重癥監(jiān)護室階段）。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的時效性要求高。文獻[6]顯示，傷后60 min 內(nèi)是決定患者生存或死亡的主要時間節(jié)點，每一個救治階段都要分秒必爭。但因各種狀況，危重創(chuàng)傷急救仍存在不少缺陷，比如一線團隊缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化和規(guī)范化培訓(xùn)，流程不合理，技術(shù)不到位，導(dǎo)致危重創(chuàng)傷急救能力和效果與社會經(jīng)濟發(fā)展水平的不對稱。同時，相關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷的大規(guī)模、前瞻性、隨機臨床試驗的理論成果也不甚多見[7]。

規(guī)范院前創(chuàng)傷救治流程和措施成為提高傷者生存的關(guān)鍵[8]。尤其對于嚴(yán)重的院前創(chuàng)傷患者而言，救治更有其固有規(guī)律，更需要系統(tǒng)管理?？焖俚脑呵凹本确磻?yīng)時間、規(guī)范的院前創(chuàng)傷處置、盡早的多學(xué)科聯(lián)合一體化救治、最大限度的預(yù)后改善及漏診風(fēng)險減少，將有助于患者的傷情評估和早期恢復(fù)，更有效地降低致殘率、病死率，提高救治成功率[9-11]。ITLS 課程是由專門研究創(chuàng)傷早期救治的權(quán)威性學(xué)術(shù)機構(gòu)組織制定的，并被翻譯成八種語言在全球35 個國家公認(rèn)并推廣的創(chuàng)傷急救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在嚴(yán)重創(chuàng)傷救護現(xiàn)場，院前急救團隊在嚴(yán)謹(jǐn)、高效的團隊運行基礎(chǔ)上，迅速對傷情進行全方位的初步評估（2 min）、持續(xù)評估（3 min）及合理的實時醫(yī)療干預(yù)，上車監(jiān)護轉(zhuǎn)運途中再次評估（5 min），并同時與送達醫(yī)院互通患者傷情信息、處置措施及后續(xù)可能治療方案，提前涉及到多學(xué)科合作的協(xié)調(diào)性、救治理念一致性[12]，啟動多學(xué)科協(xié)作實施干預(yù)。這樣可以避免患者在送達院內(nèi)急診時花過多時間再了解傷情，分別評估和單部位或單科室的評估，進而打破以往各個?？蒲h(huán)不斷會診的現(xiàn)象，既節(jié)省時間，又提高效率。本次研究中，實施ITLS 技術(shù)的觀察組，其急救反應(yīng)時間、現(xiàn)場處置時間及院內(nèi)急診停留時間明顯縮短，且救治過程中規(guī)范處置、團隊協(xié)作、院前急救與院內(nèi)急診有效銜接，救治成功率大大提高，得到了患者及其家屬的普遍認(rèn)可，充分證明了院前引入ITLS 課程對院前嚴(yán)重創(chuàng)傷救治原則臨床應(yīng)用的可行性。值得欣慰的是，通過廣大急診急救人員的共同努力，不少地方也有引進和推廣國際初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項目[13]，陸續(xù)推動中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，《中華創(chuàng)傷雜志（英文版）》報道其進展，極大推動了國內(nèi)創(chuàng)傷人才隊伍建設(shè)，已逐步形成了具有中國特色的創(chuàng)傷急救體系[14-16]。

本研究選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的150 例患者為研究對象，并將運用ITLS 技術(shù)處置列為觀察組。結(jié)果顯示觀察組現(xiàn)場處置時間、急診停留的時間比對照組明顯縮短，臨床滿意度也高于對照組。說明ITLS 技術(shù)，能大大縮短創(chuàng)傷救治時間，減少危重創(chuàng)傷患者的病死率、傷殘率，提高救治成功率。我中心系市院前急救專業(yè)質(zhì)量控制中心的掛靠單位，中心院前急救科是市級臨床重點專科，2017 年在江蘇率先引入ITLS 課程，開始入手探討嚴(yán)重創(chuàng)傷院前急救策略，旨在早期快速識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，盡早啟動損害控制（damage control，DC）理念[17-20]，進一步規(guī)范院前創(chuàng)傷處置流程和措施[8]，最大限度地改善預(yù)后并減少漏診風(fēng)險，更有助于患者的傷情評估和早期恢復(fù)，有效降低致殘率、病死率，提高治療成功率[9-11]。因此，從2017 年初開始籌備，急救醫(yī)生于當(dāng)年11 月份全面認(rèn)證掌握ITLS 課程后，中心購置了相應(yīng)的器材（氣管插管模擬人、胸穿模擬人、環(huán)甲膜穿刺模型、可視喉鏡、脊柱板擔(dān)架、脊柱運動限制擔(dān)架、解救套、可調(diào)式頸托、單/雙根牽引夾板等），經(jīng)督導(dǎo)于2018-05 被授予“ITLS聯(lián)合會鎮(zhèn)江培訓(xùn)基地”，成為引入并推廣ITLS 培訓(xùn)項目的中國第16 家、江蘇第2 家單位。

總之，院前嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用ITLS 技術(shù)，能夠發(fā)揮急救班組高效的團隊作用，在第一時間內(nèi)快速準(zhǔn)確評估和干預(yù)，有效配置急救資源，以一體化思維、規(guī)范化技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化流程和實用性措施指導(dǎo)現(xiàn)場救治，大大縮短救治時間，減少危重創(chuàng)傷的病死率、傷殘率，提高成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。