量化評估在五例直升機醫(yī)療轉運案例中的應用

袁哲沛，孫紅雷，張 群，章文濤，張德彬，王曉非

空中醫(yī)療救援轉運是醫(yī)學未來發(fā)展的一個重要方向，作為一種專業(yè)程度高、響應及時的現(xiàn)代化救援手段，目前已成為現(xiàn)代社會不可或缺的公共服務[1]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對急救服務的需求與要求也逐漸提高，單一傳統(tǒng)的地面救護服務體系已滿足不了現(xiàn)階段人民急救服務的需要[2]。直升機的院前救護和危重癥患者轉運是院前急救的一個新的領域，為順應社會需求，合肥市急救中心急救科在2017 年與金匯通用航空公司開始嘗試合作，開展直升機醫(yī)療轉運業(yè)務。這種合作不僅拓展了我市危重患者長途轉運的途徑，而且填補了我市航空醫(yī)療救援轉運的空白。本研究通過對5 例航空急救轉運任務的分析，探討了空中醫(yī)療救援轉運決策的依據(jù)、病情評估的方法和轉運模式存在的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調取2017-11 至2018-11 某航空公司數(shù)據(jù)庫，選取合肥急救中心協(xié)同金匯通用航空公司的直升機救援轉運案例共5 例患者作為研究對象。

1.2 收集指標內容 包括患者的年齡、性別、初步診斷、生命體征（心率、呼吸、體溫、血壓等）、重要理化檢查情況、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、醫(yī)學診斷個數(shù)、呼吸機使用情況、空中護理、任務類型、患者所在地醫(yī)院有無停機坪、目的醫(yī)院有無停機坪、轉運總耗時、飛行耗時及救護車中轉情況等內容。

1.3 指標定義 轉運總耗時:患者從所在地出發(fā)到達目的醫(yī)療機構的時間；飛行耗時:直升機從患者所在地停機坪離地起飛到達目的地停機坪降落的時間；救護車中轉情況:因患者所在地醫(yī)院或目的地醫(yī)院無專用停機坪，需要就近安排停機坪降落，再由救護車將患者安全中轉至目的地醫(yī)院。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2013 錄入資料并建立數(shù)據(jù)庫，分析采用描述性方法。

2 結 果

2.1 一般資料 直升機救援轉運案例共5 例，其中男4 例，女1 例；年齡45～74 歲；1 例為院前救治，2 例省內院間轉運，2 例跨省院間轉運；其中呼吸機輔助呼吸的患者4 例；轉運地之間距離最近60 km，最遠450 km，單次轉運耗時最少48 min，最長190 min。轉運患者的具體情況見表1。

2.2 轉運風險評估 接到任務后，由轉診執(zhí)行醫(yī)師第一時間與轉出醫(yī)院主治醫(yī)師聯(lián)系，詳細了解患者病情，初步快速評價患者是否可以空中轉送[3]，直升機轉運醫(yī)療風險評估量表的制定參考了愛爾蘭 Kellett 等[4]在2006 年制定的簡單臨床評分（simple clinical score，SCS）量表，內容包括了生命體征（心率、呼吸、體溫、血壓等）、重要理化檢查情況、GCS評分、醫(yī)學診斷個數(shù)、呼吸機使用情況。風險評估分為3 級，0～10 分為低危風險，10～20 分為中危風險，20 分以上為高危風險。具體風險評估量表見表2，風險性評估分值對應意義見表3。

2.3 轉運結果 所有患者經(jīng)評估后均符合直升機轉運條件，轉運過程順利，呼吸機運行正常，生命體征平穩(wěn)，均安全護送至目的醫(yī)院，途中無并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 直升機轉運患者的具體情況

表2 直升機轉運醫(yī)療風險評估量表

表3 直升機轉運醫(yī)療風險評估分值對照表

3 討 論

3.1 量化評估在直升機轉運決策中的意義 醫(yī)療安全是直升機轉運的重中之重，制訂詳細周密的轉運計劃是轉運工作順利完成的前提和可靠保證[5]。空中轉運不同于陸地轉運，對于患者的病情、病種有嚴格要求，必須保證在患者病情平穩(wěn)的時候進行轉運[6]。本研究的5 例直升機轉運案例均通過院間轉診風險評估量表進行轉運前評估，我中心接到轉運任務后快速選派2名醫(yī)師（醫(yī)-醫(yī)組合），轉診執(zhí)行醫(yī)師在到達患者身邊之前通過三方通話形式快速獲取患者病情信息，根據(jù)對應指標進行評分疊加，在轉診前即可獲取較為直觀立體的信息，從而快速評估并判斷患者是否適宜轉運。病情評估量表起源于20 世紀70 年代的重癥監(jiān)護[7]，是一種客觀判斷病情的工具[8]，可以提高空中轉診的效率。通過直升機轉運醫(yī)療風險評估量表可以看出，量表獲取信息的方式簡單，具有簡便快捷、條目清晰全面和快速評估等特點[9]，還可以在患者轉運前和轉運中進行一個動態(tài)的評估。

3.2 直升機救援轉運的可操作性 國外航空救援起步較早，相比之下，我國航空醫(yī)療救援的開展尚處于初級階段，經(jīng)驗積累有限[10]?，F(xiàn)階段有著一些對于轉運質量有著較高要求的危重癥患者（如脊柱損傷、顱腦外傷等），在轉運時既要求快速，又不宜過度顛簸和震動，這時直升機快捷、平穩(wěn)和高效的優(yōu)勢就顯露出來了。近年來，北京、上海、湖北、河南、陜西,以及軍隊等急救和醫(yī)療機構正在聯(lián)合國內、國外的飛行器公司嘗試直升機醫(yī)療轉運任務[11]。承擔的多是由醫(yī)師監(jiān)護的院間轉運（“二次轉運”）[12]，目前我市民眾對于直升機轉運尚不夠了解，且直升機轉運費用高昂，導致直升機轉運的呼救率較低。無論是急救中心單方購買直升機用于空中救護轉運，還是直升機公司常年配備急救醫(yī)師，都是一種資源浪費。直升機艙的環(huán)境和救護車的操作環(huán)境類似，我中心醫(yī)師常年參與危重病患者的長途轉運，對路面轉運危重癥患者具有極為豐富的經(jīng)驗，再通過飛行安全培訓，熟悉直升機艙內的醫(yī)療設備，很快能夠進入工作狀態(tài)。因此，部分地區(qū)通用航空公司與“120”急救中心合作[13]的空中轉運模式具有一定的可操作性，作為合作伙伴可以互相協(xié)調困難，目的是為了讓患者享受到航空醫(yī)療救援轉運帶來的便捷服務。

3.3 妥善解決停機場地問題 直升機停機坪建設是醫(yī)療機構在發(fā)展建設中所面臨的一個新問題[14]，本研究第一例的直升機轉運，是本中心與金匯通用航空公司協(xié)作的第一例直升機院前急救，考慮到患者病情不適宜長途顛簸，而當?shù)蒯t(yī)療條件有限，決定由患方自建臨時停機坪，從整體轉運過程來看，困難是有的，但體現(xiàn)出了該航空公司多方面協(xié)調的綜合能力，不失為一次重大突破。

本研究可以看出，我省各地直升機配套設施仍然落后，直升機抵達目的地的停機情況分3 種。（1）轉出地醫(yī)院無停機坪:本研究第2、3、4、5 例的轉出地醫(yī)院無停機坪，因此，直升機需抵達患者轉出地醫(yī)院附近停機坪或廣場，離醫(yī)院病房距離越近越好[15]，指揮中心協(xié)調當?shù)鼐茸o車將患者從轉出醫(yī)院送至指定停機坪。但是需要疏散和安保，可能會對周圍群眾產(chǎn)生不便的影響。（2）目的醫(yī)院有停機坪:由綠色通道直接入院，本研究第1、2、3、4 例的轉運目的醫(yī)院均有停機坪，因此轉運總耗時與飛行耗時相對接近。（3）目的醫(yī)院無停機坪:本研究第5 例的目的醫(yī)院無停機坪，直升機需抵達目的醫(yī)院附近停機坪或廣場，指揮中心協(xié)調當?shù)鼐茸o車提前待命，選擇最佳轉運路線，提前疏散通道，盡量縮短轉運時間，提高轉運效率[16]。從救護車具體路線來看，路面行駛距離相對較短，基本不存在嚴重擁堵，也不失為一種合理的轉送方式。綜合比較，要建立完善的直升機救護轉運體系，停機坪等硬件配套設施的規(guī)劃和建設勢在必行。

3.4 選擇快捷與安全的轉運模式 醫(yī)療救護直升機具有機動性強、速度快、飛行高度較低等優(yōu)點，且舒適安全，不受地形道路限制，利于穩(wěn)定病情[17]。直升機的轉運作為一個高效率的醫(yī)療轉運模式，能有效縮短轉運時間[1]。AW119Kx 是我省首架專業(yè)醫(yī)療型直升機，續(xù)航里程450 km；AW139 續(xù)航里程為700 km，轉運范圍更大。目前我省直升機轉運患者跨度最大的一例為第5 例患者，2018-10-18 由合肥（市二院）轉至上海（長海醫(yī)院），使用的是AW139 機型，轉運飛行距離約為450 km，飛行耗時127 min，地面使用兩次救護車中轉，轉運總耗時190 min，仍比全程救護車地面轉運節(jié)省近170 min。通過深入分析，直升機轉運準備時間稍長，但危重患者轉運并非一味強調快，其意義更在于節(jié)省了患者在途中轉運的時間。危重患者途中轉運的這段時間是相對危險的時間段，通過直升機轉運，患者用最短時間到達目的醫(yī)院，縮短了“危險時間段”。直升機續(xù)航能力有限，但比較適合于中短距離轉運[18]。本文的五個案例可以看出，醫(yī)療救護直升機都可以和地面救援形成有益補充[19]，互相配合、支持，建立有轉運急救綠色通道的醫(yī)院等在內的救援鏈[20]。在選擇轉運方式時，應根據(jù)實際情況綜合考量，選擇合理的轉運模式，縮短轉運時間，保障危重患者的醫(yī)療安全。

綜上所述，直升機醫(yī)療轉運服務是陸路長途轉運的一支重要補充力量，具有一定的可行性，早期起步困難，未來我市的航空救援轉運的發(fā)展還有許多問題亟待解決，醫(yī)療評估量表仍需進一步的實踐和完善。筆者研究案例有限，但也達到了較好的醫(yī)療效果和社會效益，為今后建立更加完善的空中轉運系統(tǒng)和評估標準提供依據(jù)。