五積散治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)

陳建科 鄭勝洲 鮑曉峰 許俊

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是膝關(guān)節(jié)炎癥中最常見的病因，是一種以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀的關(guān)節(jié)退行性疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）好發(fā)于中老年人群，KOA的發(fā)病與年齡、肥胖、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)，除關(guān)節(jié)疼痛外，還導(dǎo)致畸形與活動(dòng)功能障礙［1-2］。KOA在古代醫(yī)學(xué)屬于“骨痹”、“膝痛”等概念，中醫(yī)中藥可作為治療KOA的重要手段［3］。目前彩色多普勒超聲應(yīng)用于KOA療效評(píng)價(jià)方面的研究仍不多［4］。本資料通過五積散治療KOA患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2018年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院KOA患者56例，其中男35例，女21例；年齡38～68歲，平均（49.8±3.9）歲；病程1-15年，平均（5.8±1.7）年。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各28例。對(duì)照組給予塞來昔布膠囊口服治療，觀察組給予五積散內(nèi)服。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及C反應(yīng)蛋白確診。（2）年齡40～70歲，1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、骨結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)骨折、或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者；（2）合并其他主要臟器嚴(yán)重病變者；（3）依從性差。全部患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予早期功能鍛煉。對(duì)照組患者給予塞來昔布膠囊口服治療，200mg/（次·d）。觀察組患者采用五積散口服治療，蒼術(shù)10g、桔梗10g、枳殼6g、陳皮6g、白芍12g、白芷12g、川芎15g、甘草6g、肉桂12g、茯苓15g、半夏10g、厚樸10g、干姜6g、麻黃10g，飲片由本院中藥房提供，水煎服，1劑/d，2次/d。兩組療程均為連續(xù)治療8周。

1.4 療效評(píng)價(jià) （1）膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）［6］，WOMAC包括疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）及關(guān)節(jié)功能（17項(xiàng)）維度，對(duì)過去48h的關(guān)節(jié)情況進(jìn)行回答，每個(gè)條目按沒有困難0分，輕微1分，中等2分，非常3分，極端4分進(jìn)行評(píng)分，分值越大代表疼痛程度越重。于治療前后各評(píng)價(jià)1次。（2）中醫(yī)證候評(píng)分：參照中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分表［7］，評(píng)估治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腰膝沉重、畏寒、下肢酸楚、下肢浮腫、行走時(shí)疼痛或不適等中醫(yī)證候，其中無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分，并計(jì)算中醫(yī)證候積分。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后分別采集患者空腹靜脈血3ml，采用沉降法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化。（4）超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別于治療結(jié)束后1周、1個(gè)月內(nèi)行彩色多普勒超聲檢查膝關(guān)節(jié)。彩色多普勒超聲診斷儀采用Phillips IU22、Phillips EPIQ5、GE LogiqE9等，線陣探頭頻率5～10MHz。觀察髕上囊形態(tài)，測(cè)量縱切面積液最大深度、滑膜厚度及形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，并探查滑膜血流。滑膜血流信號(hào)分為4級(jí)：0級(jí)：無彩色血流信號(hào)；1級(jí)：點(diǎn)狀血流；2級(jí)：短條狀血流；3級(jí)：分支樣血流。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者治療后中醫(yī)證候和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔液高度比較 見表3。

表3 兩組患者滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔液高度比較（x±s）

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)滑膜血供變化比較 見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)滑膜血供變化比較

3 討論

KOA在老年人中多發(fā)，發(fā)病日久，容易造成患者下肢負(fù)重困難，甚至致殘。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA總病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝腎，本虛是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，肝氣衰，腎精不足，骨枯髓減；標(biāo)實(shí)是因?yàn)楸咎撘院笕菀赘惺苡|冒風(fēng)寒濕邪。正如《張氏醫(yī)通》所言：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”［8］。向珍蛹等［9］認(rèn)為腎陽虛型、寒濕阻滯型是KOA的基本證型。五積散是《太平惠民和劑局方》收載的一首名方，由白芷、川芎、甘草、茯苓、當(dāng)歸、肉桂、白芍、半夏、橘皮、枳殼、麻黃、蒼術(shù)、干姜、桔梗、厚樸、生姜組成，具有發(fā)表溫里、活血消積之功，主治寒、食、氣、血、痰五積之證，為外感風(fēng)寒、內(nèi)傷生冷所致之五積證的代表方，臨床上運(yùn)用非常廣泛。本資料顯示，五積散在緩解KOA患者的WOMAC評(píng)分、中醫(yī)證候積分、ESR、CRP等方面效果明顯。

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲憑借其無創(chuàng)、無輻射、檢查便捷等特點(diǎn)，在骨關(guān)節(jié)炎診斷及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值不斷得到顯現(xiàn)。國內(nèi)外研究顯示，超聲檢查可有效評(píng)估關(guān)節(jié)腔積液、髕上囊積液、滑膜增厚程度、半月板變性、半月板撕裂移位及韌帶腫脹等炎性改變，也可通過血流信號(hào)的檢測(cè)來評(píng)估炎性改變程度，而且診斷結(jié)果較為可靠并具有較好的可重復(fù)性［10-13］。本資料超聲檢查結(jié)果顯示，兩組患者被治療后膝關(guān)節(jié)的滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度均顯著改善，但觀察組更優(yōu)于對(duì)照組；在血流信號(hào)方面，觀察組2～3級(jí)血流比例明顯減少。綜上所述，五積散可有效緩解KOA患者的炎性癥狀，而超聲在KOA患者臨床治療效果評(píng)價(jià)，尤其在關(guān)節(jié)積液、滑膜及滑膜血流信號(hào)等變化方面具有較好的評(píng)價(jià)作用，可用于臨床醫(yī)師便捷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)療效。