消毒供應(yīng)中心護理不良事件的原因分析及防范措施

張琴

【摘要】目的：探討消毒供應(yīng)中心護理不良事件的防范措施。方法：對我院消毒供應(yīng)中心2014年1月至2018年12月發(fā)生的護理不良事件進行了回顧性分析。結(jié)果：根據(jù)醫(yī)院特點提出消毒供應(yīng)中心護理不良事件的防范措施。結(jié)論：消毒供應(yīng)中心加強護理核心制度的管理，可減少護理不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】護理;不良事件;措施

【中圖分類號】R766.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-198-02

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。我院消毒供應(yīng)中心2014年1月至2018年12月通過護理質(zhì)量持續(xù)改進，對護理不良事件進行探討。對護理不良事件的探討已成為關(guān)系到醫(yī)院升級的重要因素之一。通過分析我院消毒供應(yīng)中心2014年1月到2018年12月117例不良事件的探討，進行總結(jié)提出解決對策，盡量減少和避免不良事件的再次發(fā)生?，F(xiàn)報告如下：

1 資料

我院收集了自2014年1月至2018年12月以來消毒供應(yīng)中心在職護理人員護理不良事件發(fā)生例數(shù)進行了數(shù)據(jù)對比分析。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)可以看出5年內(nèi)護理不良事件數(shù)為122例，其中銳器傷12例，占9.8%;燙傷8例，占6.6%;無菌包發(fā)錯科室27例，占22.1%;器械配套錯誤15例，占12.3%;標識粘貼錯誤29例，占23.8%，器械清洗質(zhì)量不達標22例，占18.0%;器械功能不完整9例，占7.4%。

2 護理不良事件原因分析

銳器傷常發(fā)生在：一方面在器械回收清點時，臨床上有的醫(yī)護人員用后未作一期污物處理導(dǎo)致一些一次發(fā)生銳器混入器械中，消毒供應(yīng)中心護理人員在清點器械時又不細心而發(fā)生銳器傷，另一方面實習(xí)生違規(guī)操作，導(dǎo)致銳器傷。新入科護理人員對本科專業(yè)知識掌握不夠，業(yè)務(wù)不熟悉，違反操作規(guī)程而發(fā)生燙傷。無菌包發(fā)錯科室主要是消毒供應(yīng)中心護理人員在科室發(fā)送無菌包到時責任不強，沒認真查對而接收科室工作人員也不認真核對導(dǎo)致發(fā)錯科室。器械配套錯誤發(fā)生在配套包裝時消毒供應(yīng)中心護理人員責任心不強，沒有認真執(zhí)行雙人查對制度。標識粘貼錯誤在包裝時護理人員不細心張冠李戴。器械清洗質(zhì)量不達標主原因有使用科室沒進行器械預(yù)處理導(dǎo)致有機污物干固增加清洗難度，同時消毒供應(yīng)中心清洗間光線較暗、護理人員責任心不強、器械老化、機械故障、軟水水質(zhì)不合格等。器械功能不完整由于護理人員在檢查包裝時沒有認真執(zhí)行物品質(zhì)量檢查，沒及時取締功能不完整的器械。上述不良事件發(fā)生的原因主要在于護理工作中責任心不強，沒認真執(zhí)行消毒供應(yīng)中心護理核心制度，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而引起的各種不良事件的發(fā)生。

3 根據(jù)上述原因分析制訂下列預(yù)防措施

3.1 嚴格執(zhí)行護理核心制度，認真落實各項護理核心制度管理 消毒供應(yīng)中心護理人員在操作過程中，必須嚴格執(zhí)行護理核心查對制度，護理人員應(yīng)制定更加有針對性的不良事件防范措施，設(shè)置應(yīng)急預(yù)案，避免不良事件的發(fā)生。護理操作時嚴格遵循護理操作規(guī)程減少和規(guī)避不規(guī)范操作;做好護理人員的繼續(xù)教育避免護理人員因業(yè)務(wù)能力不足導(dǎo)致各種護理不良事件的發(fā)生。

3.2 加強護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 實習(xí)護生和新進護士進行崗前培訓(xùn)，講解患者十大安全管理目標，通過介紹大量不良事件實例使其樹立安全意識。合理搭配護理人才，減輕護理人員心理壓力。加強護理帶教督導(dǎo)檢查，糾正帶教老師和學(xué)生的不規(guī)范操作，除了專業(yè)知識、技術(shù)操作、注意事項等內(nèi)容，還應(yīng)該增加法律法規(guī)的知識[1]。

3.3 加強實習(xí)生帶教管理 對實習(xí)生護理基礎(chǔ)理論和實踐知識及護理安全防范知識的培訓(xùn);老師要做到對學(xué)生放手不放眼，保證實習(xí)生帶教工作，減少實習(xí)生發(fā)生操作錯誤和銳器傷，做好護理安全工作，減少或規(guī)避護理不良事件的發(fā)生。

3.4 建立護理不良事件討論及報告制度 發(fā)生護理不良事件后立即按程序上報護士長、護理部，并即時采取搶救或補救措施，將不良事件控制到最小化。事后不良事件當事人填寫不良事件報告，敘述發(fā)生這次事件的原因、經(jīng)過、搶救或補救措施、此次事件帶來的教訓(xùn)。護士長在3日內(nèi)組織專門會議講評提出整改措施及處理意見，并上報護理部備案。

4 討論

在護理操作中護士缺乏責任心不認真查對導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。護理人員的業(yè)務(wù)能力差，操作不規(guī)范甚至操作方法錯誤導(dǎo)致燙傷、銳器傷，還可導(dǎo)致一些可避免的壓瘡等。護理人員的責任心不強會導(dǎo)致清洗質(zhì)量不達標、器械配套錯誤、器械功能不完整、包的標識粘貼錯誤、無菌物品發(fā)送科室錯誤以及實習(xí)生操作錯誤、燙傷等不良事件的發(fā)生。加強對護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護士風險意識，促使護士隊伍的整體素質(zhì)提高;管理者應(yīng)當加強對新護士的崗位培訓(xùn)和?？浦R、職業(yè)安全防護知識的培訓(xùn)，使其責任意識及風險意識得到提高。醫(yī)院應(yīng)該從各個方面提高高年資護理人員的整體素質(zhì)，提高他們的責任心，同時，護理人員應(yīng)當調(diào)整心態(tài)，對他們的作息時間進行合理安排，放松心情，杜絕緊張焦慮的情緒，以飽滿的熱情和積極的態(tài)度去做好本職工作[2]，讓年資護理人員以樂觀、積極、向上以及認真負責的心態(tài)投入工作中及帶教中，從而減少和規(guī)避不良事件的發(fā)生。

嚴格執(zhí)行護理核心制度，規(guī)范護理操作，認真履行崗位職責，加強護理安全教育和管理，提高護理安全意識，切實做好實習(xí)生帶教工作，認真做好病人入院健康教育，可以減少和規(guī)避護理不良事件的發(fā)生。加強護理質(zhì)量控制，做好各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查，認真做好查對制度，充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理與安全管理委員各管理小組和科室質(zhì)控組作用，定期開展護理質(zhì)量控制活動，消除潛在的護理安全隱患，檢查責任護士對相關(guān)注意事項的落實情況[3]，做好各個環(huán)節(jié)管理，避免護理不良事件的發(fā)生。

參考文獻：

[1] 左曉俠，榮加.護理不良事件原因分析及預(yù)防護理對策[J].護理實踐與研究，2014，03（14）：107-109.

[2] 李玲.護理不良事件原因分析及對策[J].護士進修雜志，2012，04（11）：319-320.

[3] 馮成梅，林玉筠.護理不良事件的原因分析與對策研究[J].護士進修雜志，2014，12（08）：1089-1091