濃縮生長因子在下頜阻生第三磨牙拔牙創(chuàng)愈合中的作用觀察

任道普，曹 洋，任蓓萱

(1.四川省綿陽口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川 綿陽 621000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

下頜阻生第三磨牙是阻生牙中最常見的類型，目前多主張對(duì)有癥狀的下頜阻生第三磨牙早期預(yù)防性拔除[1]，由于解剖等原因，該牙拔除術(shù)后往往遺留較大拔牙創(chuàng)，為促進(jìn)拔牙創(chuàng)愈合以及減少術(shù)后并發(fā)癥，目前多采用微創(chuàng)拔牙法以及拔牙創(chuàng)中填塞各種醫(yī)用藥物及材料。有臨床研究報(bào)導(dǎo)，濃縮生長因子(concentrate growth factor，CGF)可以促進(jìn)犬全軟組織愈合并提高愈合質(zhì)量[2]，CGF聯(lián)合骨代用品可促進(jìn)骨組織愈合[3]，但關(guān)于CGF單獨(dú)對(duì)人拔牙術(shù)后短期并發(fā)癥的研究較少。筆者于拔除下頜阻生第三磨牙后，立即在拔牙創(chuàng)內(nèi)填入CGF，對(duì)比觀察短期內(nèi)拔牙創(chuàng)的出血、疼痛、腫脹程度以及干槽癥發(fā)生與否，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年8月至2018年4月綿陽口腔醫(yī)院口腔外科門診行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①需拔除單顆近中或水平阻生的下頜第三磨牙；②術(shù)前一周無術(shù)區(qū)感染；③術(shù)前3天無服用抗菌藥物；④年齡18～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并系統(tǒng)性疾病；拔牙禁忌證；青霉素、頭孢類藥物過敏史。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分成試驗(yàn)組及對(duì)照組各60例，兩組患者年齡、性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1CGF制備 拔牙術(shù)前，用2只9 ml的專用真空采血管(意大利Silfradent公司，未添加抗凝劑)，采取患者肘靜脈血2管各8 ml，分別放在Medifuge CGF血纖維蛋白離心制造機(jī)(意大利Silfradent公司)的對(duì)稱位置，后開啟機(jī)器，設(shè)置CGF離心程序，差速離心12 min；可見真空離心管中的靜脈血已經(jīng)分為3層，其中間層凝凍狀物即為CGF。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前30 min，兩組均用頭孢拉定膠囊0.5 g口服，0.12%復(fù)方氯己定漱口液含漱1 min。用相同方法消毒、麻醉，由同一名有豐富阻生牙拔除經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師作封套式切口，翻瓣，用標(biāo)準(zhǔn)化微創(chuàng)拔牙方式拔除下頜阻生第三磨牙，常規(guī)處理拔牙創(chuàng)，慶大霉素生理鹽水20 ml沖洗創(chuàng)腔，試驗(yàn)組填入 2份真空離心管中的CGF凝凍物，對(duì)照組不填入任何植入物僅有血凝塊充填，兩組拔牙創(chuàng)均縫合2針，放置無菌紗球，囑患者咬合，壓迫止血30 min后，取出紗球。術(shù)后給予頭孢拉定膠囊口服0.5 g Tid×3天，甲硝唑口頰片含化3 mg Qid×4天。

1.3 觀察指標(biāo)分別于30 min、術(shù)后1、3、7 d，由同一未參加手術(shù)的醫(yī)師觀察拔牙創(chuàng)出血、疼痛、腫脹及干槽癥發(fā)生情況，給出客觀判斷評(píng)分。①拔牙創(chuàng)出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0分：拔牙創(chuàng)無出血；1分：拔牙創(chuàng)少量滲血；2分：拔牙創(chuàng)明顯滲血；3分：拔牙創(chuàng)出血不止，給予止血處理。②拔牙創(chuàng)腫脹程度評(píng)價(jià)指標(biāo)。0分：無腫脹；1分：輕度腫脹；2分：中度腫脹；3分：重度腫脹。③術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)指標(biāo)：視覺模擬評(píng)分法(VAS)量表[5]。④干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照邱蔚六主編《口腔頜面外科學(xué)》(第七版)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，定量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況兩組均無失訪病例。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間(從翻瓣開始，至填入CGF，創(chuàng)口縫合完畢)分別為(13.34±3.12)min及(12.12±2.05)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2 出血情況術(shù)后30 min、術(shù)后1d，兩組拔牙創(chuàng)出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；術(shù)后3d及7d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

2.3 兩組腫脹情況比較術(shù)后1、3、7 d，試驗(yàn)組拔牙創(chuàng)腫脹例數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

2.4 兩組疼痛情況比較術(shù)后30 min，因尚處于局麻藥作用時(shí)效期內(nèi)，患者術(shù)區(qū)痛覺尚未恢復(fù)，故不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；術(shù)后1 d、3 d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表1 兩組拔牙創(chuàng)出血情況比較 (n)

表2 兩組拔牙創(chuàng)腫脹情況比較 (n)

表3 兩組拔牙創(chuàng)疼痛情況比較 (n)

2.5 兩組干槽癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組無干槽癥發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生干槽癥1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

下頜阻生第三磨牙的拔除是口腔外科的常見手術(shù)，也是一項(xiàng)較為復(fù)雜的手術(shù)，由于解剖原因，以及術(shù)野顯露困難、血液和唾液對(duì)術(shù)野的遮擋，在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥從而影響到拔牙術(shù)后患者的生活水平和質(zhì)量。因此，對(duì)于如何降低拔牙術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)在較長時(shí)間內(nèi)成為臨床研究的熱點(diǎn)，并隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，研究者們主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行嘗試：①抗菌藥物運(yùn)用，但薛芃等研究發(fā)現(xiàn)，下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前使用抗菌藥物并不能減少術(shù)后炎性并發(fā)癥[6]，鮑馥羚等研究發(fā)現(xiàn)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后使用抗菌藥物不能降低局部感染率[7]。②術(shù)前后漱口水的應(yīng)用，對(duì)減少拔牙創(chuàng)術(shù)后感染的發(fā)生有一定的效果。③拔牙方式的改變，采用微創(chuàng)拔牙，以及翻瓣方式的改變，由翻三角瓣改為封套瓣，以減少拔牙術(shù)區(qū)疼痛、腫脹的發(fā)生。④拔牙創(chuàng)填塞物，除了拔牙創(chuàng)自身血凝塊外，長期以來，填塞可降解醫(yī)用止血紗布、膠原蛋白海綿、碘仿紗條、明膠海綿等，均取得一定成果。但是，這些方法效果都不夠理想，如鄭靈等[8]于拔牙創(chuàng)中填入可降解止血紗布，通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于拔牙創(chuàng)止血有較好效果，但對(duì)于其他術(shù)后并發(fā)癥無明顯作用。因此，如何降低下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥仍舊是口腔臨床研究的關(guān)注焦點(diǎn)。

隨著生物研究的進(jìn)步，濃縮血小板制品不斷發(fā)展，如今正在興起并逐漸應(yīng)用于臨床的CGF由Sacco首先研發(fā)，是來源于自體靜脈血的血小板濃縮制品，能較好地促進(jìn)軟組織創(chuàng)口愈合及骨組織重建，因此在臨床上應(yīng)用較廣。在CGF之前，濃縮血小板制品還經(jīng)歷了兩代：1984年，發(fā)現(xiàn)第一代的富血小板血漿(platelet-rich Plasma，PRP)，2000年，發(fā)現(xiàn)第二代的富血小板纖維蛋白(Platelet-rich Fibrin，PRF)。三者均是由自體血通過離心后制成，不同的是離心速度和時(shí)間，PRP制備方式多樣但均是兩次離心制備，且在第一次離心結(jié)束后，在離心液中加入異體的凝血酶(多為牛凝血酶)，因此可能出現(xiàn)排異反應(yīng)以及交叉感染，在臨床上逐漸被淘汰。相對(duì)于PRF，CGF中富含纖維蛋白凝塊大而稠且纖維蛋白含量也更高，從而較PRF具有多樣性并且促進(jìn)組織的再生性更好，另一方面，CGF比PRF具有更高的抗張強(qiáng)度、更多的生長因子。同時(shí)CGF制備中也不會(huì)加入異體的凝血酶，具有較高的安全性。因此，臨床上將CGF用來加快軟組織愈合以及加快新骨形成。

在本研究中表明：①試驗(yàn)組患者術(shù)后短期內(nèi)(30 min，1d)拔牙創(chuàng)出血情況較對(duì)照組少且程度輕，但3天后無明顯差別；②試驗(yàn)組患者出現(xiàn)拔牙術(shù)后疼痛的例數(shù)及程度均優(yōu)于對(duì)照組，但術(shù)后7天左右無明顯差異；在現(xiàn)有的對(duì)于CGF對(duì)創(chuàng)口短期愈合情況(主要是軟組織)的研究中，如：在牙周手術(shù)后的創(chuàng)面上覆蓋CGF薄膜，能使創(chuàng)面出血較少，且后期牙齦軟組織形態(tài)恢復(fù)良好[9]。對(duì)于口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者，在潰瘍創(chuàng)口上覆蓋CGF膜，能夠減輕患者的疼痛，促進(jìn)潰瘍的恢復(fù)[10]。對(duì)于本實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析：CGF提取于自身靜脈血，在差速離心的制備過程，血小板釋放出其中含有大量生長因子，并通過化學(xué)鍵結(jié)合在三維纖維蛋白支架上，二者協(xié)同發(fā)揮作用。CGF對(duì)拔牙創(chuàng)口短期愈合的影響，一方面，在口腔這樣的有菌環(huán)境中，且因?yàn)榛颊哌M(jìn)食等需要，食物在口腔中時(shí)，很有可能滯留于下頜第三磨牙的拔牙創(chuàng)口中，且由于位置較深，清理不當(dāng)，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，這就需要良好的封閉保護(hù)創(chuàng)口；而另一方面，由于下頜阻生第三磨牙拔牙創(chuàng)創(chuàng)傷較大出血較多，如果創(chuàng)口軟組織過于緊閉，會(huì)影響創(chuàng)口引流，導(dǎo)致血液滯留聚集而出現(xiàn)腫脹。綜上，對(duì)于下頜阻生第三磨牙的拔牙創(chuàng)口，既要滿足創(chuàng)口的保護(hù)防止拔牙創(chuàng)空虛，又要滿足創(chuàng)口的引流防止腫脹，對(duì)于未做其他處理的拔牙創(chuàng)口，多為血凝塊充盈，且容易脫落，而創(chuàng)口內(nèi)填塞CGF的拔牙創(chuàng)，由于其自身的特性，能夠運(yùn)用比人體血管中高出數(shù)十倍的生長因子等促進(jìn)創(chuàng)口凝血，以及緩解疼痛，促進(jìn)免疫趨化，從而能有效的保護(hù)創(chuàng)口。但本研究并未顯現(xiàn)CGF在減輕拔牙創(chuàng)腫脹方面的優(yōu)勢(shì)，雖然對(duì)照組出現(xiàn)了1例干槽癥患者，由于樣本量小，也并不能肯定CGF能預(yù)防干槽癥的發(fā)生。

本研究的不足之處，一是觀察結(jié)果主要是基于主觀評(píng)判，缺少客觀量化評(píng)分。二是樣本量偏小，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大患者量，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更客觀科學(xué)。

綜上所述，濃縮生長因子CGF應(yīng)用于下頜阻生第三磨牙拔牙創(chuàng)的填塞，能夠有效的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可減少術(shù)后出血、減輕患者拔牙創(chuàng)疼痛，值得臨床推廣。