血清抗苗勒管激素水平對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠的影響

李世杰，羅小婉，孫廣范

(中山市博愛醫(yī)院婦科內(nèi)分泌科，廣東 中山 528400)

近年來，子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)的發(fā)病率越來越高，己經(jīng)成為臨床婦科常見病和多發(fā)病。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，EMs與不孕癥密切相關(guān)，在EMs患者中40%～50%合并不孕癥，而在不孕癥患者中EMs的發(fā)病率為35%～61%；抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)是評價卵巢儲備功能的穩(wěn)定指標(biāo)，不受月經(jīng)、口服避孕藥、促性腺激素釋放素的影響。近年來，AMH的研究一直是國內(nèi)外的研究熱點。本研究選取104例不孕且經(jīng)腹腔鏡檢查證實為EMs的患者為研究對象，通過檢測其手術(shù)前后血清AMH水平及隨訪妊娠結(jié)局，探討EMs合并不孕患者血清AMH水平對術(shù)后妊娠的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市博愛醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科2016年1月至2017年1月因不孕就診，行腹腔鏡檢查證實為EMs患者104例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):1)有正常性生活未采取避孕措施，未孕超過1年，年齡≤40歲，月經(jīng)規(guī)則，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～23 kg·m-2；2)近3個月內(nèi)未應(yīng)用激素類藥物；3)術(shù)前查卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)基礎(chǔ)值≤10 mU·mL-1；4)術(shù)中診斷為EMs；5)術(shù)后積極試孕，期待自然妊娠或行促排卵-人工授精(controlled ovarian hyperstimulation-intrauterine insemination,COH-

IUI)或行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transplantation,IVF-ET)；6)按WHO第5版精液檢查標(biāo)準(zhǔn)，丈夫精液正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并子宮腺肌病或子宮畸形；2)確診卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等內(nèi)分泌疾?。?)既往有卵巢或輸卵管手術(shù)史；4)惡性腫瘤病史。

1.2 治療方法

研究對象的診斷及治療按2015年EMs的診治指南[3]進行。卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫者行卵巢囊腫剝除術(shù)及卵巢創(chuàng)面縫合成形術(shù)治療；盆腔腹膜型EMs行內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)治療。

術(shù)后未采用常規(guī)藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)，而是給予相應(yīng)的妊娠指導(dǎo)，盡量縮短妊娠時間。根據(jù)2015年EMs的診治指南：對Ⅰ/Ⅱ期EMs伴不孕、年齡<35歲的婦女給予期待自然妊娠或COH-IUI治療；對Ⅰ/Ⅱ期EMs伴不孕、年齡>35歲的婦女給予COH-IUI或IVF-ET治療；對Ⅲ/Ⅳ期EMs伴不孕的婦女給予IVF-ET治療。1)期待自然妊娠治療：術(shù)后生殖中心監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房。2)COH-IUI治療：術(shù)后采用克羅米芬促排卵行夫精人工授精。3)IVF-ET治療：術(shù)后采用黃體期長方案，排卵后5～7 d用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)達菲林1.0～1.35 mg肌內(nèi)注射，月經(jīng)第2—5天用果納芬啟動，年齡≤30歲的患者用量為150 U·d-1，31～39歲患者用量為225 U·d-1，至卵泡成熟，肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素(hCG)6000～10 000 U 后34～38 h取卵，行體外受精，72 h后移植2～3個胚胎。

1.3 觀察指標(biāo)與評定方法

術(shù)前、術(shù)后3個月采用化學(xué)發(fā)光法測定患者術(shù)前血清AMH水平；術(shù)中對子宮內(nèi)膜異位癥的r-AFS 進行評分；術(shù)后定期隨訪12個月，采用定期隨診、電話聯(lián)系等方法，給予生育指導(dǎo)，了解患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠組與未妊娠組一般情況及術(shù)前血清AMH水平比較

104例EMs合并不孕患者術(shù)后1年妊娠53例，未妊娠51例，術(shù)后1年累積妊娠率50.96%。妊娠組術(shù)前血清AMH水平顯著高于未妊娠組(P<0.05)，2組年齡、不孕年限及r-AFS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 妊娠組與未妊娠組一般情況及術(shù)前血清AMH水平比較 分

#P<0.05與未妊娠組比較。

2.2 不同妊娠方式妊娠結(jié)局與血清AMH水平比較

104例EMs合并不孕患者術(shù)后行期待自然妊娠治療33例(自然妊娠組)、行COH-IUI治療25例(COH-IUI組)、行IVF-ET治療46例(IVF-ET組)，1年累積妊娠率分別為42.42%、46.67%、60.97%，3種不同妊娠方式1年累積妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3種不同妊娠方式術(shù)前、術(shù)后3個月AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，3種不同妊娠方式術(shù)后3個月AMH水平均有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3種不同妊娠方式妊娠組術(shù)前血清AMH水平均顯著高于未妊娠組(P<0.05)。見表2。

表2不同妊娠方式妊娠結(jié)局與血清AMH水平比較

妊娠方式n妊娠數(shù)血清AMH水平術(shù)前血清AMH水平例%術(shù)前術(shù)后妊娠組未妊娠組自然妊娠組331442.423.92±2.053.51±1.964.94±2.53#2.86±1.04COH-IUI組301446.673.86±1.583.21±1.654.48±1.67#2.14±1.17IVF-ET組412560.972.82±1.142.17±1.103.82±1.34#1.98±1.06

#P<0.05與相同妊娠方式未妊娠組比較。

2.3 不同部位EMs類型妊娠結(jié)局與血清AMH水平比較

104例EMs合并不孕患者，盆腔腹膜型EMs 60例(腹膜型組)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫44例(卵巢型組)、囊腫直徑(4.28±2.17)cm，1年累積妊娠率分別為53.33%、47.72%,2組1年累積妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后3個月AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，2組術(shù)后3個月AMH水平均有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2種不同部位EMs類型妊娠組術(shù)前血清AMH水平均顯著高于未妊娠組(P<0.05)。見表3。

表3不同部位EMs類型妊娠結(jié)局與血清AMH水平比較

EMs類型 n妊娠數(shù)血清AMH水平術(shù)前血清AMH水平例%術(shù)前術(shù)后妊娠組未妊娠組腹膜型組603253.333.96±1.553.48±1.614.57±1.91#2.85±1.03卵巢型組442147.723.60±1.942.93±1.794.24±2.29#2.31±1.25

#P<0.05與相同EMs類型未妊娠組比較。

3 討論

AMH由竇前和小竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌，血清AMH水平與竇卵泡數(shù)呈正相關(guān)，反映早期卵泡的生長數(shù)量及原始卵泡庫存情況，其對預(yù)測卵巢反應(yīng)性的敏感性和特異性與竇卵泡數(shù)相當(dāng)，優(yōu)于基礎(chǔ)FSH、E2、INHB(inhibin B，抑制素B)等[4]。AMH在月經(jīng)周期中穩(wěn)定、無明顯波動[5]，且不受外源性避孕藥等類固醇激素影響[6-7]，這給臨床提供了很大的方便。因此，血清AMH水平目前被認(rèn)為是評價卵巢儲備功能的相對最理想的指標(biāo)。

EMs是婦科常見疾病，與不孕癥密切相關(guān)。合并不孕占40%～50%，約40%的EMs患者為卵巢型EMs，并且具有易復(fù)發(fā)的特點。近年來，有研究[8]表明腹腔鏡下卵巢創(chuàng)面電凝止血可能會影響卵巢功能，而卵巢創(chuàng)面縫合止血對卵巢功能的影響小于電凝止血。另有研究[9]表明卵巢囊腫剝除術(shù)中一定程度的卵巢組織的丟失可能影響卵巢功能。但又有研究[10]顯示，術(shù)后的卵巢功能雖受傷害，但術(shù)后有恢復(fù)的可能。故本研究在手術(shù)中盡可能減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在剝除過程中正常卵巢組織的損害；止血過程避免單、雙極電極電凝止血，從而避免給卵巢組織帶來的熱損傷，采用對卵巢組織損害最小的縫合止血。從而盡可能減少手術(shù)對卵巢功能的影響。本研究結(jié)果顯示，腹膜型EMs及卵巢型EMs患者術(shù)后3個月AMH水平與術(shù)前比較雖均有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，得出結(jié)論，腹膜型EMs行子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)對于卵巢的儲備功能無影響。卵巢型EMs行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，采用縫合等技術(shù)，仔細(xì)操作，注意保護正常卵巢組織及血供，對于卵巢的儲備功能無顯著影響。此研究結(jié)果與LEE等[11]的研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示在年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜異位癥病變程度無差別的前提下，術(shù)后3個月AMH水平與術(shù)前比較雖均有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明手術(shù)對AMH無顯著影響。在此前提下無論自然妊娠、COH-IUI還是IVF-ET患者，妊娠組術(shù)前血清AMH水平均高于未妊娠組(P<0.05)，結(jié)果與WANG等[12]的研究結(jié)果一致。無論腹膜型EMs還是卵巢型EMs患者妊娠組術(shù)前AMH水平均高于未妊娠組(P<0.05)。因此對于有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)前AMH水平可能也是評估術(shù)后妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)之一。

綜上所述，血清AMH已作為評價卵巢儲備功能的重要的指標(biāo)。腹膜型EMs及子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)后3個月AMH水平與術(shù)前比較雖均有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)對卵巢儲備功能無顯著影響。術(shù)后妊娠者術(shù)前血清AMH水平高于未妊娠者，因此，對EMs合并不孕的患者或有生育要求的女性，要密切關(guān)注其卵巢儲備功能情況，制定更積極的生育計劃，尤其對年齡大的女性。術(shù)前血清AMH可作為預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠的指標(biāo)，在臨床上有廣泛的應(yīng)用前景。本研究的局限在于這是一項樣本例數(shù)偏少的病例分析，將來需要進一步積累臨床資料加以驗證。