鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果

王 斌，劉艷萍

(永城市人民醫(yī)院麻醉科，河南 永城 476600)

手術(shù)是臨床治療骨折的首選方式，雖可復(fù)位、內(nèi)固定骨折斷端，但骨折手術(shù)創(chuàng)傷性較大，麻醉消失后患者多伴有劇烈疼痛，不利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練[1]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，而不同鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果存在一定差異。既往臨床多采用羅哌卡因+鹽酸嗎啡藥物鎮(zhèn)痛，但其起效較慢，且部分鎮(zhèn)痛效果不明顯。鹽酸氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，近年來(lái)，其逐漸取代鹽酸嗎啡應(yīng)用于骨折術(shù)后PCEA中，并取得不錯(cuò)療效[2-4]。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究方法探討骨科術(shù)后采用鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因PCEA的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年1月在永城市人民醫(yī)院行骨折手術(shù)的患者94例，手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下完成，且術(shù)后均要求鎮(zhèn)痛，納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物無(wú)過(guò)敏者；無(wú)凝血功能障礙；知情研究?jī)?nèi)容、目的，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；既往長(zhǎng)期服用非甾體類、阿片類等鎮(zhèn)痛藥物；合并腎、心、肺功能不全者。將94例患者按抽簽法隨機(jī)分為2組：對(duì)照組47例，男28例、女19例，年齡35～72歲、平均(52.14±3.26)歲；研究組47例，男27例、女20例，年齡35～73歲，平均(52.20±3.31)歲。2組患者的年齡、性別等基線資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

對(duì)照組術(shù)后采用羅哌卡因+鹽酸嗎啡PCEA：配置50 μg·mL-1鹽酸嗎啡(青海制藥廠有限公司，批號(hào)：20160209)+60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160116)混合液，連接硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵，以4 mL·h-1的速度滴注，追加劑量為4 mL·次-1，鎖定時(shí)間為15 min，連續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。研究組采用羅哌卡因+鹽酸氫嗎啡酮PCEA：配置10 μg·mL-1鹽酸氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20160210)+60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因混合液，連接硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵，以4 mL·h-1的速度滴注，追加劑量為4 mL·次-1，鎖定時(shí)間為15 min，連續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

比較2組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛2 d后疼痛介質(zhì)與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的變化情況，觀察2組PCEA期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛介質(zhì)包括一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)與5-羥色胺(5-HT)等，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)；氧化應(yīng)激指標(biāo)包括丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)等，采用放射免疫法檢測(cè)。不良反應(yīng)包括皮癢、惡心嘔吐、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛介質(zhì)比較

2組鎮(zhèn)痛前血清疼痛介質(zhì)水平相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組鎮(zhèn)痛后NO、PGE2、5-HT水平均較鎮(zhèn)痛前顯著降低(P<0.05)，且研究組降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別nNO c/(μmol·L-1)PGE2 ρ/(μg·L-1)5-HT c/(μmol·L-1)鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后對(duì)照組4727.01±3.4212.24±1.81#38.04±5.2318.36±2.61#0.86±0.140.40±0.11#研究組4727.04±3.3210.62±1.75#38.10±5.4112.52±2.47#0.88±0.130.26±0.10#t0.0434.4110.05511.1420.7186.456P0.9660.0000.9570.0000.4750.000

#P<0.05與同組鎮(zhèn)痛前比較。

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2組鎮(zhèn)痛前氧化應(yīng)激指標(biāo)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組鎮(zhèn)痛后MDA水平均較鎮(zhèn)痛前顯著降低，GSH-Px水平較鎮(zhèn)痛前顯著升高(P<0.05)，且研究組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別nMDA c/(μmol·L-1)GSH-Px/(U·L-1)鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后tP鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后tP對(duì)照組4722.86±2.6413.41±2.0819.2760.00073.26±8.5284.26±8.746.1790.000研究組4722.90±2.717.56±2.1230.5650.00073.31±8.5598.13±8.2214.3470.000t0.07313.5040.0287.925P0.9420.0000.9770.000

2.3 不良反應(yīng)比較

鎮(zhèn)痛期間對(duì)照組出現(xiàn)2例皮癢、2例惡心嘔吐、1例頭暈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.64%；研究組出現(xiàn)2例惡心嘔吐、1例頭暈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.38%。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P=0.460)。

3 討論

由于骨折手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，故臨床多采用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，由于骨折手術(shù)多在腰硬聯(lián)合麻醉狀態(tài)下完成，故術(shù)后首選PCEA鎮(zhèn)痛模式，其主要通過(guò)硬膜外導(dǎo)管將鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)泵注至硬膜外腔，從而阻滯痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，減輕疼痛程度，提高患者舒適度[5-6]。其中局部麻醉藥配伍阿片類藥物是臨床PCEA首選方案，兩者可產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步提升鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)局部麻醉藥物可減少因阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，從而提高鎮(zhèn)痛安全性。

既往臨床首選羅哌卡因+鹽酸嗎啡鎮(zhèn)痛，其中羅哌卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，泵注體內(nèi)后可通過(guò)阻止Na+穿透神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，從而起到可逆性阻滯神經(jīng)沖動(dòng)作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7-8]。嗎啡屬于一種阿片類藥物，具有良好的脊髓鎮(zhèn)痛效果，但其需30 min左右才能發(fā)揮藥效，而自控鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間一般為15 min左右，當(dāng)嗎啡泵入還未起效時(shí)，患者往往因鎮(zhèn)痛效果不佳再次按壓加藥，從而易導(dǎo)致椎管內(nèi)積聚高濃度的嗎啡，進(jìn)而增加呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。鹽酸氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，其鎮(zhèn)痛機(jī)制與嗎啡一致，但其具有嗎啡10倍左右的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，且其起效較快，可有效避免因鎮(zhèn)痛效果差而再次追加劑量引起的不良事件，從而提高用藥安全性[10]。骨折自身造成的損失及手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷均可導(dǎo)致疼痛介質(zhì)的釋放，其中NO屬于一種致痛介質(zhì)，可在外周水平和中樞水平調(diào)節(jié)痛覺(jué)產(chǎn)生；PGE2能夠降低痛覺(jué)閾值，提升傷害性感受器的敏感性，從而加重疼痛；5-HT對(duì)外周傷害性感受器具有一定的影響，同時(shí)可將痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，從而產(chǎn)生疼痛；而疼痛介質(zhì)及手術(shù)創(chuàng)傷均可使機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，較強(qiáng)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可損傷重要組織臟器，阻礙機(jī)體康復(fù)，從而影響患者預(yù)后，主要表現(xiàn)在抗氧化物GSH-Px不足、氧自由基MDA過(guò)度釋放。本研究結(jié)果顯示，研究組NO、PGE2、5-HT、MDA水平均低于對(duì)照組，GSH-Px水平高于對(duì)照組，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，由此可見(jiàn)，骨科術(shù)后采用鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因PCEA鎮(zhèn)痛效果確切、安全可靠。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科術(shù)后PCEA中可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制疼痛介質(zhì)釋放，且不良反應(yīng)少，安全性較高。