圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈣在產(chǎn)科預(yù)防DVT中的效果觀察

孫 航 郭繼梅* 呂 玲 高冬霞

（青島市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 青島 266002）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓 形成（DTV），近50%的近端DTV進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DTV。手術(shù)后深靜脈血栓形成（DTV）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為8%～13%[1]，血栓脫落引起的肺栓塞是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。2017年7月至2017年12月，我們對(duì)40例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，給予臍周皮下注射低分子肝素鈣4100 U以預(yù)防DTV，效果滿(mǎn)意。報(bào)道如下。

表3 兩組患者產(chǎn)后情況的比較（x-±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年7月至2017年12月我科收治的剖宮產(chǎn)患者80例，年齡22～43歲，平均年齡（32±3）歲，采用隨機(jī)、雙盲法將80例患者分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者術(shù)前相關(guān)資料相比基本相同，具有可比性，均在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～60 min，，均由同一組產(chǎn)科醫(yī)師完成手術(shù)。兩組年齡、疾病及手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組給予患者術(shù)后飲食指導(dǎo)、早床上活動(dòng)、早期下床活動(dòng)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用低分子肝素鈣4100 U臍周皮下注射，每日1次，應(yīng)用3～4次。用藥期間密切觀察腓腸肌壓痛的發(fā)生率、陰道出血量（稱(chēng)重法）及惡露持續(xù)時(shí)間、監(jiān)測(cè)凝血功能及D-二聚體的變化、腹部切口滲血的發(fā)生率。

1.3 D-二聚體測(cè)定方法：分別采觀察對(duì)象靜脈血2 mL，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后第1天（低分子肝素鈣應(yīng)用前）及術(shù)后第4或5天（低分子肝素鈣應(yīng)用后）采血，血液經(jīng)抗凝、離心，取血清進(jìn)行檢測(cè)。單位以mg/L表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 兩組腓腸肌壓痛的發(fā)生率：見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腓腸肌壓痛的發(fā)生率比較

2.2 兩組凝血指標(biāo)的比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)的比較

表2 兩組患者凝血指標(biāo)的比較

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2.3 兩組產(chǎn)后情況的比較：見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后D-二聚體水平比較：觀察組治療前D-二聚體水平為（5.82±0.20）mg/L，給予低分子肝素鈣皮下抗凝治療后為（1.38±0.25）mg/L，D-二聚體水平較治療前明顯下降（t＝87.71，P＜0.01）。

3 討 論

妊娠合并下肢靜脈栓塞（DTV）的發(fā)病率逐年增加，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后。妊娠期及產(chǎn)后是DTV的好發(fā)因素，DTV依賴(lài)三大因素：靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)[2]。尤其是血流緩慢和血凝狀態(tài)，易引起血栓形成[3]。妊娠晚期凝血因子除Ⅺ、Ⅻ因子濃度下降外，其他因子均不同程度升高，其中尤其以纖維蛋白原最顯著，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，這有利于分娩胎盤(pán)剝離的創(chuàng)面出血[4]。但機(jī)體抗凝系統(tǒng)異常，影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活，導(dǎo)致妊娠晚期和產(chǎn)后的血液流變學(xué)異常。妊娠期子宮對(duì)下腔靜脈、髂靜脈、盆腔內(nèi)血管產(chǎn)生壓迫，靜脈回流不暢，出現(xiàn)血流緩慢。剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉后交感神經(jīng)阻滯，麻醉平面以下血管、尤其靜脈血管擴(kuò)張，血流速度滯緩；另外麻醉后下肢的肌肉失去收縮功能，處于松弛狀態(tài)，血流速度減慢，造成下肢靜脈血液循環(huán)的減慢。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛、較長(zhǎng)時(shí)間臥床，產(chǎn)婦活動(dòng)減少，腓腸肌功能減退，下肢血流亦呈緩慢狀態(tài)[5]。剖宮產(chǎn)后的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等都是DTV的病理學(xué)基礎(chǔ)[6]。

下肢DTV多數(shù)癥狀較輕。臨床中術(shù)后患者一旦出現(xiàn)下肢的疼痛、腫脹等癥狀，且患者查體可出現(xiàn)：局部皮膚發(fā)紅、皮膚溫度增高、小腿深壓痛，踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)陽(yáng)性、腓腸肌握痛陽(yáng)性時(shí)應(yīng)高度懷疑下肢深靜脈栓塞的形成，應(yīng)立即采取相應(yīng)的措施。

目前，預(yù)防DTV發(fā)生的措施主要分為：基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。低分子肝素產(chǎn)生抗血栓作用時(shí)，出血可能性小。與普通肝素相比較，抑制血小板的功能、微血管的通透性、出血的不良反應(yīng)降低。

D-二聚體升高，說(shuō)明血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中急性血栓形成的一個(gè)敏感的標(biāo)志物，但不具有特異性。手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠和產(chǎn)后，這些因素都可導(dǎo)致凝血酶的生成而引起D-二聚體升高[8]。但是其假陰性低，D-二聚體作為體內(nèi)血栓形成的分子標(biāo)志物已被廣泛應(yīng)用于血栓性疾病的診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣可使術(shù)后腓腸肌壓痛率顯著降低，D-二聚體數(shù)值的下降，而兩組患者陰道出血量（稱(chēng)重法）、惡露持續(xù)時(shí)間、凝血功能的變化、腹部切口滲血的發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣可有效預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生。