集束化護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后靜脈血栓及護(hù)理滿意度的影響臨床研究

林紅霞，戴正銀

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210000

集束化管理策略是通過多項(xiàng)措施共同實(shí)施來更好地提高效果的管理方法[1]。肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞(PE)最常見的類型，PTE與深靜脈血栓（DVT）形成是一種疾病過程在不同部位不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）[2]近年來，乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的發(fā)生有上升趨勢(shì)，研究表明，乳腺癌患者在進(jìn)行根治術(shù)后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率近30%[3]，這導(dǎo)致了患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，甚至發(fā)生肺栓塞而危及患者生命。為有效降低乳腺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥，該科對(duì)2017年7—12月期間的26例乳腺癌術(shù)后患者采取了集束護(hù)理，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取27例采用常規(guī)護(hù)理的乳腺癌手術(shù)患者作為對(duì)照組，并對(duì)術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的3例患者進(jìn)行原因分析。2017年7—12月乳腺癌手術(shù)的患者26例，采用集束化管理策略作為觀察組。兩組53例患者均為女性，均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者或家屬同意簽署知情同意書后采取實(shí)驗(yàn)研究，其中對(duì)照組27 例，年齡（52.56±10.39）歲；觀察組 26 例，年齡（50.92歲±11.85）歲。兩組患者年齡、病情嚴(yán)重程度、術(shù)前深靜脈血栓評(píng)分 （DVT）Autar評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組：采取乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。

觀察組：在對(duì)照組護(hù)理干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上給予以下集束護(hù)理干預(yù)措施。

①成立乳腺癌術(shù)后防血栓質(zhì)量控制小組：人員包括護(hù)士長，護(hù)理組長，管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)，護(hù)理組長負(fù)責(zé)組織討論分析，查閱相關(guān)資料、循證、借鑒兄弟科室的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，識(shí)別集束化護(hù)理因素，制定管理策略，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)、檢查、指導(dǎo)、實(shí)施該管理策略。

②評(píng)估DVT高危因素：理論上不是所有乳腺癌術(shù)后患者都適合接受DVT預(yù)防性治療的，所以乳腺癌術(shù)前、術(shù)后回室及術(shù)后2 h對(duì)患者進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分[4]對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估來確定患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)級(jí)別。

③加強(qiáng)健康宣教：增加術(shù)前宣教內(nèi)容，宣教DVT的危害及預(yù)防措施（如醫(yī)用彈力襪的使用、術(shù)后早期下床活動(dòng)、多飲水、踝泵運(yùn)動(dòng)等），讓病人及家屬引起重視。

④堅(jiān)決落實(shí)預(yù)防措施：臨床護(hù)理中，我們針對(duì)性地采取了一系列護(hù)理措施：術(shù)后早期下床，使用醫(yī)用彈力襪、降低血液粘稠度，禁止下肢留置針靜脈輸液等。關(guān)注凝血功能特別是D2聚體的變化；注意雙下肢特別是小腿有無疼痛腫脹或Homans征檢查是否陽性，有無胸痛胸悶癥狀等，以盡早發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生并及時(shí)處理。對(duì)出現(xiàn)DVT（深靜脈血栓的形成）癥狀體征的患者及早行下肢多普勒檢查，對(duì)合并PTE（有肺血栓栓塞癥）癥狀體征的病人緊急行胸部CTA檢查以確診。具體護(hù)理措施見表1。

表1 集束化護(hù)理措施執(zhí)行內(nèi)容表

⑤盡早踝泵運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)：傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)要求全麻術(shù)后去枕平臥6 h，術(shù)后次日下床活動(dòng)。我們通過綜合評(píng)估后將下床時(shí)間提前至術(shù)后2 h內(nèi)，術(shù)后2 h內(nèi)若患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，肌力5級(jí)，按照坐起、站立、行走三部曲，盡早下床，可有效地促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。一次踝泵運(yùn)動(dòng)可以幫助小腿至少50 mL的回心血液[5]，盡早進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，我們將踝泵運(yùn)動(dòng)提前至術(shù)后返回病室時(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①記錄術(shù)后回室及術(shù)后2 h兩組患者Autar評(píng)分。②記錄術(shù)后第1周兩組患者Homan征陽性、Neuhof征陽性[6]和DVT發(fā)生情況。③出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理滿意度問卷調(diào)查：總分為100，90分以上為非常滿意，60到90之間為滿意，60分以下為不滿意。（總滿意度=非常滿意率+滿意率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后2 hAutar評(píng)分下降率比較

通過比較兩組患者術(shù)后2 h Autar評(píng)分，可以看出觀察組評(píng)分下降100.00%，而對(duì)照組評(píng)分下降52.00%，觀察組Autar評(píng)分下降情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.275，P=0.029＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后2 hAutar評(píng)分下降率比較

2.2 兩組患者Homan征陽性、Neuhof征陽性和DVT發(fā)情況

觀察組Homan征陽性、Neuhof征陽性和DVT發(fā)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者Homan征陽性、Neuhof征陽性和DVT發(fā)情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度情況比較

觀察組的總滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度情況比較

3 討論

造成深靜脈血栓（DVT）的三大因素是：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)[7]。惡性腫瘤患者的血液大多處于高黏、高凝、高聚狀態(tài)，乳腺癌作為常見的惡性腫瘤之一，Miller等[8]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者血漿比黏度、紅細(xì)胞比黏度、紅細(xì)胞聚集性增加，患者血液處于高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白原明顯升高。同時(shí)，手術(shù)又可加劇了患者的高凝狀態(tài)，再加上患者本身肥胖、高脂、高血壓等因素，使得術(shù)后更易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥。集束化護(hù)理策略是指通過實(shí)施集合一系列已證實(shí)有效的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾病，共同和持續(xù)性實(shí)施比單獨(dú)和間斷性實(shí)施的效果更好，它作為一種管理手段，能有效提高護(hù)理措施的針對(duì)性，在實(shí)際應(yīng)用中，要對(duì)患者持續(xù)執(zhí)行集束化里的每一項(xiàng)護(hù)理措施，而不是間斷執(zhí)行，否則違背了集束化策略的精神，則不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效。

該研究觀察組采取了集束化護(hù)理干預(yù)措施，通過成立質(zhì)量小組、強(qiáng)化健康教育、全面的Autar評(píng)分、堅(jiān)決落實(shí)預(yù)防措施，以及盡早踝泵運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)等一系列集束化護(hù)理管理措施，26例乳腺癌術(shù)后患者未發(fā)生1例DVT。而對(duì)照組發(fā)生了3例DVT，兩例發(fā)生了單純的雙下肢肌間靜脈血栓，一例發(fā)生了左下肢肌間靜脈血栓合并肺栓塞。3例患者年齡均≥48歲；手術(shù)后Autar評(píng)分均≥15分；為體重超重或和高血脂、高血壓患者。在護(hù)理效果上，實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示：觀察組Autar評(píng)分下降情況顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05），且觀察組Homan征陽性、Neuhof征陽性和DVT發(fā)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。蔣珍麗[9]等人的研究結(jié)果顯示：采取集束化護(hù)理的骨折術(shù)后患者DVT發(fā)生率為2.50%，采取一般護(hù)理措施的對(duì)照組則高達(dá)20.00%，其研究結(jié)果與該研究結(jié)果相接近。另一方面，從護(hù)理滿意度來看，采取集束化護(hù)理干預(yù)措施的觀察組其護(hù)理總滿意度高達(dá)96.15%,顯著優(yōu)于對(duì)照組的70.37%（P＜0.05），該結(jié)果也和王燕[10]等人的研究結(jié)果（集束化護(hù)理組總滿意度94.0%，對(duì)照組78.0%）相一致。

綜上所述，為了降低乳腺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，提出了該文探討的集束化護(hù)理策略，不但能夠降低DVT的發(fā)生率，也能提高護(hù)理滿意度，效果確切，值得推廣。