冠狀動脈CTA診斷心肌橋的臨床價值

葛增欣

鄆城縣人民醫(yī)院，山東鄆城 274700

心肌橋和多種疾病的臨床癥狀具有相似性，例如心絞痛或者急性心肌梗死等，同時和動脈粥樣硬化的產生存在一定的關系。臨床中均采用冠狀動脈造影進行診斷，但目前臨床中主要采用冠狀動脈CTA進行診斷[1]。該研究對該院2017年11月—2018年11月收治的647例疑似冠心病患者選擇冠狀動脈CTA進行診斷，現(xiàn)將臨床應用價值進行，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院647例患者的冠狀動脈CTA檢查資料，平均年齡（59.7±12.1）歲（15～90 歲）；其中男386 例，平均年齡（58.2±12.8）歲；女 261 例，平均年齡（61.6±10.8）歲?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為不同程度的胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、心悸，其中45例患者合并糖尿病，15例患者既往有心臟手術史（包括冠狀動脈支架置入術10例，冠狀動脈搭橋術4例，風濕性心臟病瓣膜置換術1例）；230例患者心電圖有STT段改變。該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準。檢查前所有患者均簽署“特殊檢查知情同意書”。

1.2 方法

雙源螺旋CT其球管旋轉一周的用時為0.33 s，并予以其非離子造影劑進行靜脈注射，選擇容積再現(xiàn)，并對曲面進行重建，對多平面進行重建，隨后對冠狀動脈進行重建[2]。

2 結果

2.1 心肌橋的發(fā)現(xiàn)率

252例（38.0%，252/663）患者檢出心肌橋，平均年齡（58.5±12.0）歲；其中男 160 例，平均年齡（56.9±12.6）歲；女 92 例，平均年齡（61.3±10.5）歲。前降支心肌橋 111例（44.0%），回旋支 22例（8.7%），第一對角支 53例（21.0%），邊緣支 79例（31.3%），右冠狀動脈22例（8.7%）。前降支心肌橋的發(fā)生率明顯高于其他支冠狀動脈。647例患者共檢出孤立性心肌橋81例，48例 （59.3%）發(fā)生于前降支，第一對角支32例（39.5%），回旋支 6例（7.4%），鈍緣支 24例（29.6%），右冠狀動脈4例（4.9%），前降支孤立性心肌橋的發(fā)生率也明顯高于其他分支冠狀動脈。111例前降支心肌橋患者中，56例（50.5%）合并前降支動脈粥樣硬化，48例為孤立性心肌橋，另外7例患者合并右冠狀動脈或回旋支、邊緣支血管粥樣硬化。

2.2 心肌橋的類型與血管狹窄程度的關系

111例前降支心肌橋，心肌橋長約（27.31±9.18）mm，壁冠狀動脈輕度狹窄55例，中度狹窄36例，重度狹窄20例；淺表型心肌橋56例，深埋型心肌橋55例，深在型心肌橋心肌橋厚度約（3.22±1.13）mm。心肌橋深度與壁冠狀動脈血管狹窄程度的關系。見表1。

表1 111例左前降支心肌橋－壁冠狀動脈狹窄程度與心肌橋厚度的關系

2.3 左前降支孤立性心肌橋壁冠狀動脈血管狹窄程度與相關因素關系的分析

48例左前降支孤立性心肌橋患者，37例有不同程度胸悶、胸痛癥狀；15例患者心電圖STT段改變；超聲提示室壁節(jié)段運動異常者5例。見表2。

表2 左前降支孤立性心肌橋狹窄程度與相關因素的關系[n(%)]

3 討論

冠狀動脈主干和分支均存在于心外膜下脂肪組織中，其冠狀動脈整個發(fā)育時，例如小梁動脈網(wǎng)在外移動的過程中產生失敗現(xiàn)象，其淺層的心肌會對動脈或者其分支進行覆蓋，已經(jīng)被覆蓋的冠狀動脈則為壁冠狀動脈，在對其進行覆蓋的過程中其心肌纖維則是心肌橋[3]。心肌橋在臨床中為先天性解剖變異，因為前降支胚胎在心肌中進行發(fā)育，使得此病發(fā)病位置在前降支中，通常情況下為單支，但是也會出現(xiàn)多支的情況[4] 。

冠狀動脈造影通常只能檢測出存在顯著狹窄現(xiàn)象的心肌橋，因此具有較低的檢出率。大量的臨床研究證實，CT對心肌橋進行診斷，其敏感性均高于冠狀動脈造影，同時冠狀動脈CTA能夠將血管的形態(tài)、走行等進行充分呈現(xiàn)，同時還能夠將心肌中的壁冠狀動脈進行呈現(xiàn)，能夠對其進行直接診斷[5]。通過MPR檢查后可知，能夠檢查出冠狀動脈走行心肌，因此可以對其進行診斷。其心肌橋的位置、實際厚度以及寬度等和心肌缺血存在的一定關系，和冠狀竇的位置越鄰近，且寬度和厚度均有所增加時，心肌橋對血管則具有顯著的壓迫現(xiàn)象。大量的臨床研究證實，心肌橋的厚度能夠檢測血管在收縮過程中的狹窄程度，但是實際厚度并沒有確定。在臨床應用中，單排螺旋CT不能夠滿足其掃描用時，且空間分辨率要求無法滿足，因此不能夠將其作為心臟成像。4排螺旋CT將用時減少之后，在心臟掃描中可以進行采用，但是患者無法在一次屏氣中將檢查完成。而伴隨16排、64排以及128排CT技術的完善以及發(fā)展，在提升球管轉速的同時提升了分辨率。

該研究還顯示，臨床是否出現(xiàn)心電圖上STT段改變與心肌橋壁冠狀動脈血管狹窄有關，中、重度血管狹窄的患者心電圖STT段改變的發(fā)生率分別為58.3%，83.3%。一般認為心臟收縮致壁冠狀動脈狹窄＞75%，心電圖上可能出現(xiàn)STT改變，而＜75%不會出現(xiàn)STT改變。但是本組研究中3例壁冠狀動脈輕度狹窄的患者出現(xiàn)STT改變，可能與CTA重建時相或者與冠狀動脈痙攣有關。壁冠狀動脈中度、重度狹窄的患者中，分別有16.7%、66.7%出現(xiàn)超聲下室壁運動減弱，但是未出現(xiàn)室壁運動消失或矛盾運動。

雙源螺旋CT冠狀動脈CTA能更多、更有效地檢測心肌橋的存在；分析冠狀動脈的起源，左右冠狀動脈大部分起源于左右冠狀動脈竇；觀察冠狀動脈的走行情況，有助于心肌橋的診斷；量化分析冠狀動脈的狹窄程度及狹窄長度；區(qū)別鈣化斑塊及非鈣化斑塊，以及對管壁的影響程度。而且能通過CTA的4D電影模式可動態(tài)觀察心肌橋在整個心動周期的變化，為診斷提供確切依據(jù)。冠狀動脈通常是緊鄰心肌的，在心肌和冠狀動脈之間常見脂肪組織間隔，在CTA圖像上容易識別心肌橋的存在，并能觀察心肌橋的深度。為了不過度診斷心肌橋，通常在CTA橫斷位圖像上明確顯示了冠狀動脈周徑完全被心肌包繞，才能診斷心肌橋，所以冠狀動脈緊貼心肌的，不能算作心肌橋。多位中外專家學者從大量臨床病例中總結分析心肌橋的類型及發(fā)病率，韓虎魁[6]用64排CT從臨床221例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約23%，而深埋型高達59%；辛鵬等[7]用64排CT從臨床188例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約30.5%，而深埋型高達41.1%；王國慶等[8]用64排CT從臨床900例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約18.6%，而深埋型高達36.1%。心肌橋主要發(fā)生在前降支中段，右側冠狀動脈很少見到心肌橋，所以臨床對前降支的心肌橋更加關注，因為前降支是更加重要的供血血管。

綜上所述，冠狀動脈CTA在對心肌橋進行診斷的過程中具有一定的敏感性，可在臨床診斷中進行推廣以及應用。