兩種麻醉方法對(duì)激光治療頸部軟纖維瘤患者接受程度的探討

劉靜野，潘蘇玲

廣州市番禺區(qū)第六人醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 511442

軟纖維瘤又名纖維上皮細(xì)胞性息肉、皮贅、軟瘊，是一種有蒂的良性腫瘤[1]。頸部軟纖維瘤在臨床上十分常見(jiàn)，大部分患者皮贅數(shù)量非常多，分布散在，目前常采用電離子、激光、火針[2]等物理方法治療。通常在進(jìn)行激光治療前，最好先行麻醉，以減輕患者治療時(shí)的疼痛。常規(guī)的局部注射麻醉雖然相對(duì)安全，但是需要注射的次數(shù)多，頻繁針刺產(chǎn)生的疼痛患者往往難以接受；如果不麻醉，激光治療時(shí)產(chǎn)生的疼痛次數(shù)多且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者更難接受。外敷復(fù)方利多卡因?qū)颊邲](méi)有任何刺激，且在理論上可以達(dá)到止痛的目的，該藥在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于諸如美容治療調(diào)Q開(kāi)關(guān)激光去除太田痣，紋身，鮮紅斑痣等淺表激光手術(shù)。該科自2015年9月—2018年8月選取67例門(mén)診患者，采用外敷復(fù)方利多卡因乳膏麻醉方法在激光治療頸部軟纖維瘤取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)該院皮膚科門(mén)診患者，分為外敷組34例，注射組33例，兩組患者年齡、性別、病程及皮損相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。其中男31例，女36例，年齡19~62歲，平均年齡43歲，病程1年～13年；瘤體大多為芝麻大小，最大約綠豆大??；瘤體數(shù)目約20～80個(gè)，平均為40個(gè)左右。多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀，個(gè)別患者有瘙癢。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均表現(xiàn)為頸部泛發(fā)肉色或褐色質(zhì)軟贅生物，表面光滑，米粒大小，數(shù)目在20個(gè)或以上。就診前2周內(nèi)未使用任何口服藥物、腐蝕性藥物以及物理治療。治療前患者簽署治療知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患心肝腎及其他嚴(yán)重疾病者。②表皮破損或局部感染者。③伴有其他傳染性疾病者。④患有自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病。⑤妊娠及哺乳期婦女。⑥血小板減少或空腹血糖超過(guò)7.0 mmol/L的患者。

1.3 分組

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分組方法將67例患者分成①外敷組：34例，在患者頸部皮膚表面涂上一層復(fù)方利多卡因乳膏，大約1.5 g/10 cm2，上蓋密封敷膜，涂藥時(shí)間1 h。1 h后，用生理鹽水清潔患處，再用碘伏常規(guī)消毒皮膚，然后采用二氧化碳激光治療 (設(shè)備為JZ-1B二氧化碳激光治療機(jī))，直至瘤體全部去除。術(shù)后再次用碘伏消毒皮損，無(wú)菌紗布包扎，院外采用外涂百多邦（莫匹羅星）乳膏涂患處，4次/d；②注射組：33例，患者頸部碘伏常規(guī)消毒皮膚，用2%利多卡因在瘤體基底局部皮內(nèi)注射麻醉，麻醉效果滿意后，激光治療及后續(xù)處理與試驗(yàn)組相同。

1.4 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual ana-logue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況，即標(biāo)尺法，又稱為線形視覺(jué)模擬評(píng)分法[3]:在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示無(wú)法忍受的劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。然后由評(píng)價(jià)者用尺子測(cè)量出疼痛的數(shù)字，分別記錄，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)字越大表示疼痛程度越強(qiáng)。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。

1.5 接受程度

以患者能順利完成激光治療為標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種麻醉方法患者VAS評(píng)分

外敷組為（2.35±0.30）分。 注射組為（7.31±0.87）分，注射組明顯高于外敷組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩種麻醉方法患者VAS評(píng)分[（±s），分]

表1 兩種麻醉方法患者VAS評(píng)分[（±s），分]

注：與外敷組比較，t=21.92，*P＜0.01。

組別VAS評(píng)分外敷組（n=34）注射組（n=33）2.35±0.30（7.31±0.87）*

2.2 兩種麻醉方法患者接受程度比較

外敷組有29例完成治療，接受度為94.12%。注射組有12例完成治療，接受度為36.36%。外敷組接受程度明顯高于注射組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。 見(jiàn)表 2。

表2 兩種麻醉方法患者接受程度比較

3 討論

皮膚軟纖維瘤是人類常見(jiàn)的良性腫瘤之一，有人認(rèn)為軟纖維瘤與糖、脂代謝異常具有相關(guān)性，也有學(xué)者報(bào)道低危型人乳頭瘤病毒HPV6型、HPV11型可能和軟纖維瘤的發(fā)病有一定關(guān)系。軟纖維瘤常見(jiàn)于中老年人，好發(fā)于頸、腋窩、腹股溝皺褶處，以頸部最為多見(jiàn)[4]，也有發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)于乳頭[5]或陰莖[6]等部位。隨著皮疹數(shù)量的增多對(duì)患者的形象影響逐漸增大，進(jìn)而影響病人的人際交往，而物理治療軟性纖維瘤幾乎不留疤痕[7]，因而我們臨床上通常采用激光治療，且無(wú)需做病理檢查[8]。臨床上激光治療前常規(guī)使用局部注射利多卡因達(dá)到麻醉止痛的目的，但是這種局部麻醉單次注射的疼痛程度為中等以上，且次數(shù)相當(dāng)多，很多病人難以接受，如何有效并讓病人盡可能少痛苦地得到治療是皮膚科醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任。

復(fù)方利多卡因乳膏是一種安全、有效的表面麻醉藥物，每克軟膏含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg。麻醉時(shí)將軟膏涂于無(wú)損的皮膚表面并覆蓋密封的敷膜，其作用機(jī)理是釋放利多卡因和丙胺卡因到皮下層和皮層，二者阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流，從而產(chǎn)生局部麻醉作用，臨床上常用于各種疼痛的鎮(zhèn)痛[9]，其他科也有外敷利多卡因凝膠作為術(shù)前麻醉的先例[10]，這是我們?cè)囼?yàn)的理論基礎(chǔ)。從上面的實(shí)驗(yàn)我們可以看到，外敷組患者在術(shù)前頸部敷復(fù)方利多卡因鎮(zhèn)痛時(shí)無(wú)任何痛苦和不適，疼痛評(píng)分為0，而在治療時(shí)，患者有輕微疼痛,與其他皮膚科治療使用復(fù)方利多卡因麻醉鎮(zhèn)痛效果類似 (其效止痛率為74.38%[11]），但絕大部分患者能耐受，順利完成治療，表明患者對(duì)這種麻醉方式認(rèn)可度高，從上面的數(shù)據(jù)可知，外敷復(fù)方利多卡因乳膏的患者接受程度高達(dá)94.12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)注射組。注射組患者注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉，全部患者表示每注射一次疼痛的程度都超過(guò)了中度疼痛，隨著注射次數(shù)的增多，21例患者因疼痛無(wú)法忍受最終放棄了局部注射麻醉，轉(zhuǎn)而改用外敷復(fù)方利多卡因，雖然在進(jìn)行激光治療時(shí)有輕微疼痛，但這部分患者表示完全能接受，因?yàn)檫@種疼痛程度和注射麻醉比起來(lái)不值一提。雖然注射組在治療時(shí)的疼痛評(píng)分為0，有更好的鎮(zhèn)痛效果，但其麻醉時(shí)產(chǎn)生的疼痛程度為重度且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，給患者造成了很大的痛苦，導(dǎo)致這些患者就算完成了治療，也表示這個(gè)過(guò)程太難受，以后不想再經(jīng)歷，可見(jiàn)這部分完成了治療的患者雖然把他們歸類到接受治療數(shù)據(jù)里，但和外敷組患者比較而言，術(shù)后的感受完全不同，注射組患者完成治療后的依然沉浸在痛苦中，而外敷組患者完成治療后感覺(jué)輕松愉快。在麻醉的操作上，外敷藥操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，只需要把患處消毒后將復(fù)方利多卡因乳膏直接涂在表皮上，表面覆蓋薄膜即可完成，為醫(yī)務(wù)工作者節(jié)省了大量的時(shí)間，而患者在整個(gè)麻醉過(guò)程中無(wú)任何不適，因而易于被患者及醫(yī)務(wù)工作者接受，符合當(dāng)代鎮(zhèn)痛理念，提高患者術(shù)前麻醉和術(shù)中的感受。但在利多卡因注射麻醉時(shí)，操作頻煩，每一顆軟纖維瘤都需要進(jìn)行注射，然后再止血，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)操作的結(jié)果是醫(yī)生非常辛苦，耗時(shí)很長(zhǎng)，所需要時(shí)間是外敷麻醉的數(shù)倍，因此效率低下，與此同時(shí)患者卻非常痛苦，且需要忍受相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，讓患者非常難接受。在不良反應(yīng)方面，雖然有復(fù)方利多卡因過(guò)敏的報(bào)道[12],但外敷組患者未出現(xiàn)任何皮疹或瘙癢，也未出現(xiàn)身體等其他方面不適等不良反應(yīng)，麻醉過(guò)程順利進(jìn)行，而注射組產(chǎn)生的疼痛感讓患者痛苦萬(wàn)分，甚至部分患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、血壓升高等癥狀，使得大部分患者不得不中止注射麻醉。

綜上所述，在激光治療頸部軟纖維瘤時(shí)，無(wú)論是在麻醉時(shí)還是在治療時(shí)，外敷復(fù)方利多卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛為最佳選擇，達(dá)到了安全有效并讓患者舒適治療的目的，符合當(dāng)代人文關(guān)懷的醫(yī)療理念，讓病人樂(lè)于接受的同時(shí)，也因操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、效率高贏利了醫(yī)生認(rèn)可。