星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造及乳房下皺襞重建的臨床觀察

宋延剛 李發(fā)成 黃桂林*

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸乳腺外科，新疆石河子 832000;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形18科，北京 100144)

乳頭及乳房下皺襞(inframammary fold reconstruction，IMF)的重建，使整個乳房再造的過程得以完善。常見的乳頭再造方法有游離移植法、局部皮瓣法，以及自體或異體組織移植結(jié)合皮瓣法等。局部皮瓣皮下血供豐富，通過供區(qū)的特殊設(shè)計(jì)，經(jīng)過縫合可消除供區(qū)術(shù)后產(chǎn)生的畸形。但其最大的缺點(diǎn)為乳頭回縮率高，回縮范圍達(dá)25%～50%，直接導(dǎo)致再造乳頭體積和凸度的減少[1]。同時，使用自體脂肪填充進(jìn)行乳房體再造后的患者，易發(fā)生乳房基底部過寬，IMF變淺甚至消失，造成扇形外觀，傳統(tǒng)方法重建的IMF自然度欠佳。筆者使用星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣法再造乳頭、同期聯(lián)合抽吸成型術(shù)行IMF重建，統(tǒng)計(jì)并分析患者的臨床資料，對術(shù)后效果進(jìn)行評價分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年8月至2018年12月，就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院的31例患者，均為女性，年齡28～55歲，術(shù)前術(shù)后資料完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)乳腺癌術(shù)后乳頭及乳體缺失畸形患者；②二期行自體脂肪移植再造的乳體經(jīng)評估，已達(dá)到再次手術(shù)的要求；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用假體填充再造乳體患者；②雙側(cè)乳房缺失畸形者；③有其他惡性腫瘤或乳腺腫瘤復(fù)發(fā)患者；④具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)或麻醉患者；⑤二期自體脂肪移植再造的乳體有嚴(yán)重合并癥患者；⑥術(shù)區(qū)乳房皮膚過少，張力過大者；⑦具有心理問題可能無法配合完成治療者。所有患者均了解手術(shù)相關(guān)過程及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)組共19例，患者應(yīng)用星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣法再造乳頭、聯(lián)合IMF抽吸成型術(shù)同期進(jìn)行下皺襞重建。對照組共12例，選取與實(shí)驗(yàn)組同期單側(cè)乳房缺失患者，單純行自體脂肪移植乳房再造術(shù)，未行乳頭及乳房下皺襞再造患者。于術(shù)后7 d、3個月、6個月對研究組進(jìn)行隨訪評估：術(shù)后合并癥情況、乳頭凸度、乳頭位置、與健側(cè)乳頭的對稱性，IMF外形、與健側(cè)的對稱性等。術(shù)后6個月，隨訪并統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對照組患者主客觀滿意度及相關(guān)評估結(jié)果。

1.2.2 手術(shù)方式

1.2.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

根據(jù)患者健側(cè)設(shè)計(jì)新乳頭定位點(diǎn)，以新乳頭為中心設(shè)計(jì)一帶蒂三葉皮瓣，取患者直立位，于再造乳房側(cè)分別畫出陳舊下皺襞邊緣以及欲重建的新皺襞邊緣，標(biāo)記抽吸范圍(圖1A)。

1.2.2.2 乳頭重建

根據(jù)上述設(shè)計(jì)在新乳頭位點(diǎn)做星狀切口，皮下分離并掀起皮瓣，稍帶皮下組織以保證血運(yùn)充足(圖1B)，于此開口取乳房真皮下游離脂肪瓣15 mm×5 mm，使用可吸收縫線將其卷曲并固定，制成高約0.8 cm，直徑約0.5 cm圓柱狀，成為再造乳頭內(nèi)支架(圖1C)，濕紗布覆蓋備用。將兩個側(cè)方皮瓣卷起形成柱狀，游離真皮脂肪瓣置于柱狀皮瓣內(nèi)，并折下中間皮瓣作為帽部，與側(cè)方皮瓣卷曲成的柱壁縫合，最后縫合基地部，閉合創(chuàng)面完成乳頭再造(圖1D)。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)及手術(shù)步驟Fig.1 Preoperative design and surgical procedureA: preoperative design; B: free fat flaps for reconstruction of nipple stent; C: suture in nipple reconstruction; D: immediate after operation.

1.2.2.3 IMF重建

暴露新舊下皺襞術(shù)區(qū)，均勻注射腫脹液，使用2.5 mm多孔鈍頭吸脂管，開口選擇于腋中線與IMF相平行位置，按照設(shè)計(jì)范圍抽吸，人為制造皮膚皺襞與脂肪層創(chuàng)面，調(diào)整乳房形態(tài)，形成新的IMF。術(shù)后切口使用無菌棉墊包扎，穿戴彈力衣進(jìn)行塑形，2周后取下。

1.2.3 隨訪方法

分別于術(shù)后7 d、3個月、6個月對以下內(nèi)容進(jìn)行隨訪：術(shù)后合并癥情況、乳頭凸度、乳頭位置、與健側(cè)乳頭的對稱性，IMF外形、與健側(cè)的對稱性等，并拍照。術(shù)后6個月，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對照組患者主客觀滿意度評估結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1)客觀雙側(cè)對稱性評分：分為4級。1級：雙側(cè)完全對稱；2級：雙側(cè)乳頭位置有輕微差異，但乳頭凸度相同，下皺襞弧度略有不同但雙側(cè)最低點(diǎn)位于同一直線；3級：雙側(cè)乳頭位置有差異，凸度略有差異，下皺襞弧度略有不同，雙側(cè)最低點(diǎn)不在同一平面但差異不大；4級：雙側(cè)乳頭不對稱，凸度差異略大，下皺襞弧度不同，雙側(cè)最低點(diǎn)未在同一平面。

2)IMF重建后客觀評分：分為3級。1級：皺襞清晰；2級：皺襞線部分不清晰；3級：全部不清晰。扇貝狀外觀評價：無、有。滿意度分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級數(shù)據(jù)用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，兩組間滿意度差異使用Mann-Whiney檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀評價結(jié)果

在19例行星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造及IMF重建后的患者中，客觀情況統(tǒng)計(jì)如下：整體雙側(cè)對稱性評分中，2例患者對稱性較差，分析原因可能為術(shù)后加壓包扎不牢固造成，其中1例經(jīng)過二次手術(shù)調(diào)整后達(dá)到較為對稱級。IMF重建后的下皺襞清晰，所有患者均未出現(xiàn)扇形外觀，詳見表1。

表1 患者術(shù)后客觀評價

Tab.1 Objective evaluation of patients after operation n(%)

IMF:inframammary fold reconstruction.

2.2 患者主觀滿意度評估

研究組評價非常滿意的患者比率顯著高于對照組，二組滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組表示分級為不滿意的比率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 典型病例

女，42歲，左乳浸潤性乳腺癌，行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年。曾接受局放射治療。經(jīng)過4次自體脂肪移植進(jìn)行乳房體再造，注射總量為1 235 mL。行星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造及IMF重建。術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，患者對再造乳頭及IMF非常滿意，術(shù)后半年，乳頭可見明顯回縮，但與健側(cè)乳頭對稱性良好(圖2)。再造乳頭觸覺良好，乳房未見扇狀外觀，下皺襞清晰，與對側(cè)對稱。

3 討論

近來有文獻(xiàn)[2-4]表明，除了乳房再造率的增加，患者對再造術(shù)后身體形象、生活質(zhì)量和自我滿意度方面也均有大幅度的提高，這些歸因于整形外科技術(shù)的進(jìn)步。乳房切除術(shù)后，有多種乳房重建的方式可供選擇。假體植入乳房重建術(shù)是經(jīng)典乳房再造最常見的選擇，主要優(yōu)點(diǎn)是患者能夠選擇其重建乳房的大小，由于避免了身體其他部位術(shù)區(qū)的產(chǎn)生，恢復(fù)期快，但術(shù)后的包膜攣縮發(fā)生率較高。因此，對于那些希望避免使用異物，傾向于使用更自然的方法進(jìn)行乳房重建的患者，可選擇自體乳房重建。主要使用皮膚、脂肪和肌肉來重建或替換乳房組織和皮膚的缺失[5]。其中肌皮瓣及游離皮瓣移植法由于其供區(qū)的有限性和操作的復(fù)雜性，術(shù)后血運(yùn)相關(guān)合并癥較高，動靜脈栓塞導(dǎo)致皮瓣壞死。過去的10年，在乳房重建的所有進(jìn)展中，自體脂肪移植的出現(xiàn)對乳房重建的進(jìn)展影響最大。由于其具有取材簡便、注射移植操作簡單、對供區(qū)損傷小等特點(diǎn)，除了能夠?qū)θ榉窟M(jìn)行容積恢復(fù)、軟組織擴(kuò)充和乳房輪廓畸形的填補(bǔ)矯正[6]，自體脂肪移植的另一個好處是它易于操作。術(shù)前聯(lián)合Brava裝置擴(kuò)增皮膚后進(jìn)行大量、多次填充，如果操作得當(dāng)，其相關(guān)的合并癥(脂肪壞死和油囊腫)較罕見。當(dāng)脂肪從周圍組織床中血管化，可實(shí)現(xiàn)高達(dá)80%的被注射脂肪的永久存活率[7]。自體脂肪移植再造乳體法，逐漸被公認(rèn)為是最佳方案。

表2 對照組與研究組滿意度評估Tab.2 Satisfaction assessment of control and research groups n(%)

Z=3.451，P=0.01 by Mann-Whiney test.

乳頭是乳房重建過程的重要組成部分。在心理層面，乳頭重建可以提高患者的滿意度并減少心理挫折。與單獨(dú)的乳體重建相比，經(jīng)歷乳頭重建的乳房重建患者具有更高的一般和美學(xué)滿意度[8]。1946年，Berson首次提出局部皮瓣移植再造乳頭及乳暈，現(xiàn)常用的方法有游離移植法、局部皮瓣法，到近幾年應(yīng)用自體或者異體組織移植結(jié)合皮瓣法。其中，真皮下帶蒂皮瓣由豐富的真皮下血管叢營養(yǎng)，其血供比通過皮下組織供血的中央型皮瓣要豐富很多。作為真皮下帶蒂皮瓣的代表方法“星狀形皮瓣”法，其優(yōu)勢在于通過供區(qū)的特殊設(shè)計(jì)，經(jīng)過縫合可消除供區(qū)術(shù)后產(chǎn)生的畸形。但這種皮瓣最大的缺點(diǎn)是乳頭回縮率高。局部皮瓣的凸度成為整形醫(yī)生再造乳頭時的最大挑戰(zhàn)。幾乎所有皮瓣都會有不同程度的回縮，回縮率為25%～50%，這可以直接導(dǎo)致皮瓣體積和凸度的減少。為了維持重建乳頭的凸度，筆者使用游離真皮脂肪瓣填充再造乳頭能夠降低術(shù)后回縮率，增強(qiáng)美觀性。

使用自體脂肪填充再造的乳房，由于皮膚的相對缺少，經(jīng)過大量、多次地填充脂肪后，易造成乳房基底部過寬，IMF變淺甚至消失，美觀度和患者滿意度低。常用的方法有：壓線法、埋線法、埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)等，重建的IMF自然度欠佳，與對側(cè)之間的對稱性較差，且以上方法在運(yùn)動或后期按摩恢復(fù)時下皺襞易松脫，造成下皺襞變形甚至形狀完全喪失。IMF的組織重建方法雖靈活，但依舊面臨種種挑戰(zhàn)。第一，由于近來的乳房整形手術(shù)對美學(xué)的小疤痕要求，導(dǎo)致手術(shù)視野有限和使用器械的空間有限，傳統(tǒng)的內(nèi)部手術(shù)很難進(jìn)行。導(dǎo)致傳統(tǒng)的間斷縫合在技術(shù)上變得困難，因?yàn)槊織l縫合線都必須放置得完美，以形成平滑的曲線，以防止IMF變得粗糙或變形。第二，很難將IMF的外部標(biāo)記轉(zhuǎn)移到內(nèi)胸壁，應(yīng)用于乳房下皺襞的重建。術(shù)前在皮膚上標(biāo)記IMF有助于重建IMF。在沒有植入物的情況下，很難確定IMF的正確位置。筆者使用抽吸塑形的方法對自體脂肪移植再造的乳房進(jìn)行下皺襞再造，開口隱蔽，模擬正常IMF的結(jié)構(gòu)，術(shù)后配合合理的包扎固定方法，形成的新皺襞自然、美觀、對稱性好，不易變形。

總之，在患者行自體脂肪移植對缺失乳房進(jìn)行再造術(shù)后3個月，根據(jù)患者要求，可行乳頭及乳房下皺襞的重建，兩部分通常于同期手術(shù)修復(fù)完成，令再造乳房的美觀度達(dá)到最佳，能夠獲得較好的臨床治療效果。本研究中，研究組與對照組患者滿意度等級為滿意及以上的比率分別為78.9%、18.1%，其中研究組無非常不滿意患者。研究組評價非常滿意的患者比率顯著高于對照組，2組滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究應(yīng)用星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造術(shù)聯(lián)合IMF重建術(shù)進(jìn)行乳頭及IMF重建，其設(shè)計(jì)方法簡便，術(shù)中易于操作，術(shù)后美觀度好，能夠一次成型，患者創(chuàng)傷小，對手術(shù)效果的滿意程度高，無顯著合并癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。