寧波市養(yǎng)老院老年人吞咽功能障礙調(diào)查

高薇薇，張曉曉，白銀婷

1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波市315100；2.浙江大學(xué)明州醫(yī)院，浙江寧波市315100；3.上海泰億格言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)康復(fù)中心，上海市200050

老年人吞咽障礙的原因很多，腦卒中是最常見(jiàn)的病因[1]。除疾病外，年齡也是一個(gè)重要因素，老年人由于認(rèn)知功能障礙、咀嚼和消化系統(tǒng)生理性退化，可逐漸導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生。持續(xù)的吞咽障礙不僅導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題，如營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕，還會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，如吸入性肺炎，甚至死亡。此外，老年吞咽障礙引發(fā)飲食焦慮，也對(duì)心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[2-4]。中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人總數(shù)已超過(guò)2億，吞咽障礙是常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一[5]。本研究對(duì)寧波市養(yǎng)老院60歲及以上的老年人進(jìn)行吞咽功能障礙的篩查和評(píng)價(jià)，研究吞咽障礙相關(guān)因素及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年8月至2018年4月，對(duì)寧波市4個(gè)行政區(qū)8所養(yǎng)老院60歲及以上老年人進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰，能獨(dú)立回答問(wèn)題；②愿意接受評(píng)估的老年人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重意識(shí)障礙(昏迷)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙和其他精神障礙不能合作。

本研究通過(guò)寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，養(yǎng)老院及受訪者本人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查工具

采用一般調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查姓名、性別、年齡、文化程度、身高、體質(zhì)量、飲食情況和疾病診斷。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMⅠ)，BMⅠ18.5～23.9 kg/m2為正常，24～28 kg/m2為超重，＞ 28 kg/m2為肥胖，＜ 18.5 kg/m2為過(guò)輕[6]。

采用生活質(zhì)量指數(shù)(Quality of Life Ⅰndex,QLⅠ)調(diào)查生活質(zhì)量[7]。QLⅠ包括活動(dòng)、日常生活、健康、支持和一般心理狀態(tài)共5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分10分。評(píng)分越高，生活質(zhì)量越優(yōu)。

采用洼田飲水試驗(yàn)檢查吞咽功能[8]。受試者坐位，先用勺子(約5～10 ml)讓受試者喝水，如果發(fā)生明顯嗆咳，則直接判斷吞咽功能異常；如無(wú)嗆咳，讓受試者一口喝下溫水30 ml，記錄飲水時(shí)間和嗆咳情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，5 s內(nèi)1次將水喝完；2級(jí)，分兩次或以上將水喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)，能一次將水喝完，但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上將水喝完，并有嗆咳；5級(jí)：常常嗆咳，不能將水全部喝完。3～5級(jí)為吞咽功能障礙。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查員為寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)康復(fù)技術(shù)專(zhuān)業(yè)二年級(jí)學(xué)生，系統(tǒng)學(xué)習(xí)言語(yǔ)治療技術(shù)和吞咽障礙康復(fù)技術(shù)等課程，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)和考試合格。調(diào)查采用面對(duì)面訪談，由調(diào)查人員完成吞咽功能評(píng)估和調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)。調(diào)查前，調(diào)查員向被調(diào)查者詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查的目的和意義，征得被調(diào)查者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(ˉ±s)表示，組間比較采用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸進(jìn)行多元回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙

共納入997例，其中男性480例，女性517例；年齡60～69歲，平均(70.39±6.25)歲；并發(fā)高血壓、糖尿病、腦卒中等1種或1種以上基礎(chǔ)疾病者689例，無(wú)基礎(chǔ)疾病者308例。

共篩選出259例老年人存在不同程度吞咽障礙(25.98%)。不同年齡、性別、文化程度的老年人吞咽障礙發(fā)病率有顯著性差異(P＜0.05)；是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、骨折的老年人，吞咽障礙發(fā)病率有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

Logistic回歸分析表明，年齡、男性、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中、骨折是老年人吞咽障礙危險(xiǎn)因素(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 BMⅠ

老年人中，肥胖者11例，超重者274例，正常者521例，過(guò)輕者191例。不同性別、年齡和是否有吞咽障礙的老年人，過(guò)輕、正常、超重、肥胖構(gòu)成比有顯著性差異：女性過(guò)輕者比率顯著高于男性(P＜0.001)，男性超重和肥胖比率顯著高于女性(P＜0.001)；體質(zhì)量過(guò)輕的比率隨年齡增加而增加(P＜0.001)；有吞咽障礙者過(guò)輕比率顯著高于無(wú)吞咽障礙者(P＜0.001)。見(jiàn)表3。

2.3 QLⅠ

隨著年齡增長(zhǎng)，QLⅠ總分顯著下降(P＜0.001)；男性QLⅠ總分高于女性(P＜0.05)；有吞咽障礙者QLⅠ總分顯著低于無(wú)吞咽障礙者(P＜0.001)。見(jiàn)表4。在吞咽障礙者中，女性QLⅠ總分顯著低于男性(P＜0.001)；各年齡組間QLⅠ總分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表1 不同情況老年人吞咽障礙患病情況(n=997)

3 討論

全世界約13%的60歲及以上老年人存在吞咽障礙[9]。歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同發(fā)布的白皮書(shū)將吞咽障礙列為老年綜合征的表現(xiàn)之一[10]。國(guó)外報(bào)道，老年人吞咽障礙患病率15%～40%[11]。Stegemann等[12]報(bào)道，在社區(qū)正常老年人中，吞咽障礙患病率65～74歲約9%，75～80歲約19%，＞80歲約19%～33%。韓國(guó)社區(qū)老年人終身吞咽障礙患病率為17.1%[13]，英國(guó)為11.4%，澳大利亞和日本分別為16%和13.8%[14]。Kawashima等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，14%社區(qū)老年人存在吞咽障礙。韓國(guó)對(duì)2家養(yǎng)老院65歲及以上老年人的調(diào)查提示，吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)為52.6%[16]。上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人吞咽障礙患病率32.5%[7]。綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老院老年人吞咽障礙患病率分別為39.8%、38.7%和41.3%[17]。李超等[18]的調(diào)查提示，吞咽障礙總患病率38.7%，其中社區(qū)為13.9%，養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)為26.4%。阮順莉等[19]調(diào)查提示，居家老年人吞咽障礙患病率10.63%。本研究顯示，養(yǎng)老院老年人群吞咽障礙患病率為25.98%，與李超等[18]的調(diào)查結(jié)果基本一致。因本研究排除了有認(rèn)知障礙的老年人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)際吞咽障礙患病率應(yīng)更高。因老年人對(duì)吞咽障礙認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為是自然衰老過(guò)程；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也缺乏相應(yīng)的管理團(tuán)隊(duì)，增加了吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，吞咽障礙患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。老年人多項(xiàng)與年齡相關(guān)的變化會(huì)增加其患吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)[20]。就性別而言，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的男女患病率不盡相同，有的認(rèn)為沒(méi)有差異，有的研究表明男性患病率高于女性[21]。本研究顯示，男性患病率高于女性，原因可能與男性的不良習(xí)慣、伴隨的疾病多于女性有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，男性吞咽肌群功能更易受年齡因素影響。韓國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示[13]，男性是吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這可能與兩性在大腦結(jié)構(gòu)和生理方面的差異有關(guān)。

本研究顯示，老年人常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病(腦卒中、高血壓、糖尿病、高血脂和骨折)是老年人吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。這些慢性病一般康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而腦卒中是吞咽障礙的明確病因之一。本調(diào)查中的骨折為使老年人活動(dòng)受限的下肢骨折(如股骨頸骨折)，可能老年人局部制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床，影響呼吸功能，呼吸道慢性感染出現(xiàn)呼吸和吞咽功能障礙。

從BMⅠ來(lái)看，老年人中，19.2%為體質(zhì)量過(guò)輕，女性多于男性；而吞咽障礙者中，體質(zhì)量過(guò)輕者占63.3%。國(guó)內(nèi)外諸多研究也證明營(yíng)養(yǎng)不良與吞咽障礙密切相關(guān)[23]。日本對(duì)居家老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查研究提示[24]，24.6%營(yíng)養(yǎng)不良，67.4%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率要高于居家老年人。全世界營(yíng)養(yǎng)不良率都呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，在住院老年人中為11%～45%；2005年至2012年間，16%～78%亞洲住院老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[25]。英國(guó)的研究表明[26]，住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率29%～61%，老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)隨著吞咽水平的下降而下降，可能與進(jìn)食恐懼、吞咽障礙、消化不良導(dǎo)致的能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足有關(guān)。

諸多研究表明，吞咽障礙作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，限制老年人生活自理能力，降低老年人生活質(zhì)量。韓國(guó)的調(diào)查顯示[13]，45%老年人認(rèn)為進(jìn)食是愉快的，41%老年人吃飯時(shí)感到焦慮和恐慌，36%因吞咽障礙避免與他人一起進(jìn)食。本研究顯示，男性生活質(zhì)量高于女性，可能與男女間預(yù)期壽命、社會(huì)地位、受教育程度等因素有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。年齡因素可能通過(guò)對(duì)老年人生理功能的影響，影響其生活質(zhì)量。對(duì)吞咽障礙老年人而言，生活質(zhì)量在性別間有差異，但不同年齡間則不明顯，可能疾病因素掩蓋了年齡因素的影響。對(duì)老年吞咽障礙患者除進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練外，還要從日常生活和精神心理上進(jìn)行干預(yù)，提升其生活質(zhì)量。

表2 各變量與吞咽障礙Logistic回歸分析結(jié)果

表3 不同情況老年人BMI比較(n=997)

表4 不同情況老年人QLI總分比較

表5 吞咽障礙老年人QLI總分比較

本研究對(duì)寧波市養(yǎng)老院60歲以上老年人群進(jìn)行吞咽功能流行病學(xué)調(diào)查，初步了解本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中吞咽障礙的患病率。本次調(diào)查排除了意識(shí)認(rèn)知障礙的老年人，也缺少同時(shí)期社區(qū)和醫(yī)院老年人數(shù)據(jù)；評(píng)估方法以量表調(diào)查和臨床篩查為主，所調(diào)查的病種有限。有待今后進(jìn)一步改善。老年人吞咽障礙的評(píng)估和篩查越來(lái)越受到社會(huì)關(guān)注，今后將擴(kuò)大調(diào)查人群，改進(jìn)吞咽功能評(píng)估方法，進(jìn)一步深入探討。