不同踝背屈誘發(fā)方法對腦卒中患者患側(cè)踝背屈功能的影響

廖燕錟，劉鳳彬，向秋陽，邱麗芳，楊珊莉，馬啟壽，吳成暉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建福州市350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州市350004

促進踝背屈功能恢復(fù)是腦卒中患者下肢運動功能康復(fù)的關(guān)鍵[1]。誘導(dǎo)患側(cè)下肢踝背屈反射是促進腦卒中患者踝背屈功能恢復(fù)的常用方法。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，刺激足背外側(cè)丘墟穴比常規(guī)足背外側(cè)刺激區(qū)方法更易激發(fā)腦卒中患者下肢踝背屈運動[2]。本研究運用三維步態(tài)分析和表面肌電圖評價這兩種踝背屈誘發(fā)技術(shù)對腦卒中患者步態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院2016年9月至2018年9月住院的腦卒中患者60例，符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②非弛緩性癱瘓；③存在踝關(guān)節(jié)主動背屈運動障礙；④能夠在運動平板步行；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢屈肌肌張力高；②患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)被動活動明顯受限或嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)變形；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④依從性差。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意繼續(xù)參與研究；②發(fā)生不良事件；③病情加重，無法繼續(xù)參與研究。

本研究已經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

采用SPSS 13.0生成隨機數(shù)字；填寫卡片(序號、隨機數(shù)字、分組及治療方法)裝入專用信封并封口。按患者就診順序選擇同序號信封，根據(jù)卡片信息決定患者分組及治療方法。將患者分為A組、B組和C組各20例，三組性別、年齡、偏癱側(cè)、病程和卒中類型等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

患者入院后均接受常規(guī)治療，包括脫水、改善血液循環(huán)、良肢位擺放等；生命體征穩(wěn)定后開始常規(guī)康復(fù)治療，包括各種神經(jīng)促進技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)技術(shù)、日常生活能力訓(xùn)練、參與能力訓(xùn)練等。

A組只接受上述常規(guī)治療。B組叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)誘發(fā)踝背屈：叩擊外踝、足跟、第五跖趾關(guān)節(jié)、第二跖趾關(guān)節(jié)各點連線區(qū)域內(nèi)[4]，方法見下。C組叩擊丘墟穴誘發(fā)踝背屈：患者仰臥位或坐位，治療師握拳，食指近端指指關(guān)節(jié)形成尖峰，高出其他手指，拇指抵住遠端食指節(jié)背面；用食指關(guān)節(jié)尖峰叩擊患側(cè)丘墟穴，誘發(fā)患肢踝外翻背屈反射；反射出現(xiàn)時，治療師囑患者配合進行主動踝背屈；叩擊力度以不引起明顯不適和疼痛為準(zhǔn)，頻率4 Hz，每次成功誘發(fā)踝背屈反射休息5 s，治療5 min。每天1次，共6周。

1.3 評定方法

采用Gait Analysis KⅠSS三維視頻步態(tài)分析系統(tǒng)(美國NⅠH公司)和BⅠODEX943-395步態(tài)分析儀(美國BⅠODEX公司)進行測試，記錄踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動度和力矩峰值。采用FlexComp SA7550表面肌電圖儀(加拿大Thought Technology公司)，體表電極貼在脛骨前肌表面。患者主動踝背屈，采集脛前肌積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)。

治療前后各行一次評估，測量者對患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

表1 三組一般資料比較

2 結(jié)果

三組治療前，患側(cè)踝關(guān)節(jié)矢狀面活動度、力矩峰值、脛前肌iEMG均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，三組各項指標(biāo)均改善(P＜0.05)，C組優(yōu)于B組(P＜0.05)，B組優(yōu)于A組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 三組治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度比較(°)

表3 三組治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)力矩峰值比較(N·m/kg)

表4 三組治療前后脛前肌iEMG比較(μV·s)

3 討論

腦卒中偏癱后，患者常常出現(xiàn)典型的劃圈步態(tài)，踝背屈不足伴隨足跖屈內(nèi)翻是最常見的偏癱步態(tài)之一，嚴(yán)重影響患者步行[5]。叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)可促進腦卒中患者主動踝背屈功能恢復(fù)有效。但這種方法刺激面積大，較難找到敏感點，常不能有效激發(fā)踝背屈反射；叩擊丘墟穴刺激較強，有利于激發(fā)患者踝背屈反射[6]。Brunnstrom技術(shù)常常利用誘發(fā)反射促進早期患者運動功能恢復(fù)，Bobath技術(shù)的反射性抑制和姿勢反射同樣也是利用反射方法抑制不需要的異常模式。本研究采用的方法，一方面促進早期腦卒中患者踝背屈恢復(fù)，一方面抑制痙攣期伸肌的異常肌張力。

近年來，國內(nèi)許多研究都采用點按丘墟穴治療腦卒中偏癱患者踝背屈不足[6-10]。步態(tài)分析利用運動學(xué)、人體工程學(xué)和力學(xué)原理研究人體步行規(guī)律的一種方法，能檢測出異常步態(tài)的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵要素，是研究腦卒中患者步態(tài)機制的重要工具[11-15]。國內(nèi)外利用三維步態(tài)分析已有大量研究，其信度和效度得到廣泛認(rèn)可[16-20]。

偏癱患者對踝的控制下降，步行時踝關(guān)節(jié)活動度下降，踝關(guān)節(jié)活動度是評價偏癱程度和踝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)[21]。本研究顯示，點穴法促進腦卒中患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果更好。

力矩是三維步態(tài)分析系統(tǒng)評價步態(tài)的有效指標(biāo)[22]。腦卒中患者偏癱側(cè)肌力較弱，力矩較小。本研究顯示，點穴法促進腦卒中患者踝關(guān)節(jié)力矩恢復(fù)的效果更好。

表面肌電圖是指經(jīng)表面測試儀引導(dǎo)、放大所檢測的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動所產(chǎn)生的神經(jīng)電生理變化，得到的一維時間電壓序列信號[23]。近年來，表面肌電圖已成為腦卒中患者神經(jīng)肌肉功能評定、步態(tài)評估的客觀手段[24]。iEMG是指表面肌電信號經(jīng)整流濾波后，單位時間內(nèi)曲線下總面積，其數(shù)值大小與肌肉動員的功能單位數(shù)量以及每個運動單位的放電量有關(guān)，可以評估單位時間內(nèi)肌肉的收縮特性[25]。脛前肌收縮功能決定著腦卒中患者踝背屈功能，脛前肌iEMG在步行周期支撐初期和擺動初期有較高的峰值[20]。本研究顯示，點穴法能更有效地促進患側(cè)脛前肌主動收縮。

丘墟穴在足外踝前下方，位于足背外側(cè)“刺激區(qū)”范圍內(nèi)，可以理解為常規(guī)刺激區(qū)內(nèi)的刺激點，故兩種方法誘發(fā)的屈曲反射本質(zhì)相同。丘墟穴可以調(diào)節(jié)肝膽經(jīng)脈氣血，治療該經(jīng)脈所主的中風(fēng)病癥。

綜上所述，兩種踝關(guān)節(jié)屈曲反射誘發(fā)方法均能改善腦卒中患者踝背屈功能；與叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)相比，叩擊丘墟穴能進一步增加患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度，增強踝關(guān)節(jié)力矩峰值，促進脛前肌主動收縮，從而改善腦卒中患者步態(tài)。點穴療法是在足背外側(cè)刺激區(qū)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)穴位理論發(fā)展而來，可縮小叩擊區(qū)域，尋找到更加敏感的刺激點，使治療變得更為簡便和有效。除了丘墟穴以外，足背外側(cè)刺激區(qū)也分布著其他刺激穴位。下一步可對刺激區(qū)內(nèi)其他穴位的療效進行研究，進一步明確足背外側(cè)刺激區(qū)內(nèi)誘發(fā)踝背屈最有效的刺激點。