妊娠相關下肢深靜脈血栓形成危險因素分析及防治策略

楊曼春，曹小勇

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)凝聚成塊，完全或部分堵塞靜脈管腔，DVT多發(fā)生于下肢[1]。其形成原因主要包括：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)[2]。婦科術后無預防措施的患者中DVT發(fā)生率達9.2%～15.6%[3]，妊娠期和產(chǎn)褥期是DVT的危險因素，需予以重視。

本研究對56例妊娠期及產(chǎn)褥期DVT患者進行研究，并與同期非DVT患者進行比較分析，旨在探索妊娠相關下肢深靜脈血栓形成危險因素，并提出相應的防治策略，為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年6月—2018年6月我院收治的妊娠期及產(chǎn)褥期DVT患者共56例，記作DVT組，年齡分布在18～45歲，平均(26.3±3.3)歲；體重分布在51～81 kg，平均(66.8±5.2)kg；其中，妊娠期26例，產(chǎn)褥期30例；單側左下肢DVT 34例，單側右下肢DVT 10例，雙下肢DVT 12例；產(chǎn)次方面，初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，3次及以上者4例；胎數(shù)方面，單胎妊娠47例，多胎妊娠9例；輔助生殖技術受孕者6例。選取同時間段非DVT妊娠期及產(chǎn)褥期婦女56例，記作對照組，年齡分布在18～44歲，平均(25.3±4.1)歲；體重分布在50～83 kg，平均(64.3±4.5)kg。DVT組與對照組在年齡、體重方面無統(tǒng)計學差異。對照組中，妊娠期32例，產(chǎn)褥期24例；產(chǎn)次方面，初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，3次及以上者3例；胎數(shù)方面，單胎妊娠50例，多胎妊娠6例；輔助生殖技術受孕者3例。

1.2 診斷標準 根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(第三版)[2]，首選下肢靜脈多普勒超聲檢查，必要時行靜脈造影檢查確診DVT。DVT組排除原則：①既往有靜脈血栓栓塞癥(VTE)史，②既往確診遺傳性血栓形成傾向疾病，③妊娠期進行抗凝治療，④臨床資料不完整者；對照組選取原則：①同時間段非DVT妊娠期及產(chǎn)褥期女性，②與DVT組相比，在年齡、體重方面無統(tǒng)計學差異。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)核實后錄入，使用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1 一般情況對妊娠期或產(chǎn)褥期DVT的影響 本次調(diào)查中，DVT組中年齡>35歲者15例，占該組人數(shù)的26.8%，對照組9例，占該組人數(shù)的16.1%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；兩組人群妊娠前或妊娠過程中存在吸煙情況的人數(shù)分別為5例和3例，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；兩組人群妊娠前BMI>28者分別為9例和2例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.940，P=0.026)。見表1。

表1 一般情況對妊娠期或產(chǎn)褥期DVT的影響

2.2 妊娠特有疾病對妊娠期或產(chǎn)褥期DVT的影響 本次調(diào)查中，妊娠期高血壓情況，DVT組7例，占該組人數(shù)的12.5%，對照組4例，占該組人數(shù)的7.1% ，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；妊娠期糖尿病情況，DVT組4例，占該組人數(shù)的7.1%，對照組5例，占該組人數(shù)的8.9%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；妊娠劇吐情況，DVT組4例，占該組人數(shù)的7.1%，對照組0例，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.148，P=0.042)；卵巢過度刺激綜合征情況，DVT組7例，占該組人數(shù)的12.5%，對照組1例，占該組人數(shù)的1.8%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.846，P=0.028)。見表2。

表2 妊娠特有疾病對妊娠期或產(chǎn)褥期DVT的影響

2.3 妊娠相關因素對妊娠期或產(chǎn)褥期DVT的影響 本次調(diào)查中，初產(chǎn)者，DVT組33例，占該組人數(shù)的58.9%，對照組39例，占該組人數(shù)的69.6%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；多胎妊娠者，DVT組9例，占該組人數(shù)的16.1%，對照組6例，占該組人數(shù)的10.7%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；輔助生殖技術受孕者，DVT組6例，占該組人數(shù)的10.7%，對照組3例，占該組人數(shù)的5.4%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義；妊娠期或產(chǎn)褥期行外科手術者，DVT組8例，占該組人數(shù)的14.3%，對照組2例，占該組人數(shù)的3.6%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.953，P=0.047)；DVT組產(chǎn)褥期共26例，其中剖宮產(chǎn)者9例，占該組產(chǎn)褥期人數(shù)的20.7%，對照組產(chǎn)褥期共32例，其中剖宮產(chǎn)者4例，占該組產(chǎn)褥期人數(shù)的12.5%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.034，P=0.045)。見表3。

表3 妊娠相關因素對妊娠期或產(chǎn)褥期DVT的影響

3 討 論

3.1 妊娠相關DVT影響因素較為復雜 目前普遍認為，DVT形成原因主要包括：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)[2]，對于妊娠期或產(chǎn)褥期患者其影響因素更為復雜多樣。本次調(diào)查中，妊娠前BMI值、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征、妊娠期或產(chǎn)褥期行外科手術以及急診剖宮產(chǎn)手術都是引起妊娠相關DVT的重要原因。妊娠前BMI>28，提示該患者屬于肥胖范圍，該類患者體脂含量一般較高、運動較少，血液狀態(tài)受到一定影響。嚴重的妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征者往往影響孕產(chǎn)婦電解質(zhì)、激素水平等，引起全身體液的變化。妊娠期或產(chǎn)褥期行外科手術以及剖宮產(chǎn)手術，特別是產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)情況使DVT形成的風險大大提升，有研究指出，剖宮產(chǎn)手術是VTE的獨立危險因素[4]。本次調(diào)查中，年齡、吸煙史、妊娠期高血壓、糖尿病、多胎妊娠等因素與妊娠相關DVT雖無統(tǒng)計學意義，但并不表明這些因素與DVT發(fā)生無關。在臨床工作中，年齡、吸煙史視為DVT產(chǎn)生的重要影響因素，本次調(diào)查限于樣本量關系并未呈現(xiàn)顯著相關，但仍應引起臨床工作者的注意。

3.2 妊娠相關DVT的治療相對復雜 對于普通DVT患者，臨床上對于早期DVT患者常使用新型口服抗凝藥或者低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑治療；溶栓治療是DVT治療的重要手段，主要采用導管溶栓或系統(tǒng)溶栓；必要時可采取手術取栓。妊娠相關DVT情況較為復雜，治療過程中必須同時考慮母體和胎兒兩個方面。由于新型口服抗凝藥(包括抗Xa抑制劑，如利伐沙班；凝血酶抑制劑，如達比加群等)能夠通過乳汁分泌，需盡量避免。維生素K拮抗劑可穿透胎盤，引起胚胎發(fā)育不良，亦需避免[5]。在治療妊娠相關DVT時，由于低分子肝素具有不通過胎盤，不通過乳汁分泌，能夠與魚精蛋白硫酸鹽結合可逆等特性，是臨床首選藥物。在治療的過程中需根據(jù)患者病情、體重等因素謹慎選擇用藥量，及時檢測相關凝血指標及出血情況[7]。

3.3 妊娠相關DVT預防具有重要價值 妊娠相關DVT嚴重影響妊娠期及產(chǎn)褥期母兒的生命，DVT治療不及時或治療效果不佳可逐步發(fā)展為血栓后綜合征(PTS)，有研究表明，有20%～50%的DVT患者發(fā)展為PTS，5%～10%發(fā)展為重癥PTS[6]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，妊娠相關DVT的預防具有重要價值。預防妊娠相關DVT首先需改正不良的生活習慣，適齡妊娠、戒煙、控制體重、增強機體活力是預防妊娠相關DVT重要方面。對于存在高危因素的孕產(chǎn)婦進行預防性治療，及時進行抗凝脂抗體及遺傳易感性檢測，超聲檢查作為簡單無創(chuàng)廉價的檢查手段是檢查血栓形成的重要工具。對于已存在預防妊娠相關DVT的患者及時規(guī)范治療，確保自身及胎兒安全。同時做好預防PTS的發(fā)生，制定合理的治療方案，持續(xù)適當強度的抗凝治療[6]。

綜上，由于孕產(chǎn)婦特殊的生理狀態(tài)，其面臨比其他人群更多的妊娠相關DVT的危險因素，其治療方式亦有較多限制，臨床工作中必須給予足夠重視。