上海市社區(qū)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置研究

塔斯肯?加爾肯

摘 要：隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)重疊、條塊分割以及基層醫(yī)療資源緊缺等問題逐漸顯現(xiàn)；同時，大的醫(yī)療單位越來越功利化，醫(yī)療費用快速增長，而且全民醫(yī)保在我國普及尚有相當(dāng)?shù)碾y度，這些原因造成目前相當(dāng)一部分人群缺乏醫(yī)療保障，難以得到基本的醫(yī)療服務(wù)。這種情況下，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)成為緩解目前看病貴、看病難問題的有效途徑之一。眾多研究表明，一個國家的居民的健康水平與其可獲得的公共醫(yī)療資源密切相關(guān)。然而，我國公共醫(yī)療資源配置長期受歷史、自然、政策、制度和社會結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響和制約，其不公平問題日益突出。而如何公平配置公共醫(yī)療資源成為了醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵問題之一。最大限度地對公共醫(yī)療資源進行公平配置，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，提升人民群眾的身心健康水平，已成為當(dāng)前政府、學(xué)界和社會公眾所關(guān)注的熱點。而上海作為是我國大都市，也是醫(yī)療資源比較完善的城市之一，因此，以上海為例，研究社區(qū)醫(yī)療資源配置的優(yōu)化研究，具有一定的典型意義。以上海社區(qū)醫(yī)療作為研究對象，能為全國社區(qū)醫(yī)療資源配置的優(yōu)化提供參考。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療；資源配置；優(yōu)化

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)（簡稱社區(qū)醫(yī)療），是指以社區(qū)為范圍、家庭為單位，提供連續(xù)的和人性化的醫(yī)療服務(wù)。其主要內(nèi)容是：開展常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療，地方病、職業(yè)病的防治，提供急診、現(xiàn)場搶救、家庭出診等服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療以堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，在優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)、方便群眾就醫(yī)、減輕費用負擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系方面有重要的意義。相對于中國醫(yī)療方面的研究，在對社區(qū)醫(yī)療的研究并不是很有大的改善，人民在潛意識與生活環(huán)境中總是更愿意去一些大型的三甲醫(yī)院或者知名度高的醫(yī)院，并且對社區(qū)醫(yī)療的關(guān)注度幾乎為零，例如每每路過松江區(qū)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，院內(nèi)預(yù)約拍號的人總是爆滿，排起長隊。而反觀上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總是冷冷清清。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有著綜合性保健服務(wù)，重視預(yù)防，不僅可以節(jié)約資源，也能較好的滿足居民對衛(wèi)生保健的需求，而在我們發(fā)展中國家，經(jīng)濟水平低，衛(wèi)生資源有限，更能改善我們的健康情況。例如人們感冒發(fā)燒之類的常見性感染疾病，社區(qū)醫(yī)療都可以解決，如果一些小病都要去費時費力費錢去大型醫(yī)院就診，無異于高射炮打蚊子，這更加造成社區(qū)醫(yī)療的不被重視，資源配置更加失衡。雖然大多數(shù)關(guān)于對社區(qū)醫(yī)療的研究報告都在為此發(fā)聲，但是真正有用相關(guān)的研究還是十分匱乏，有待進一步深入，以家庭為單位，建立詳細的醫(yī)療健康檔案，長期進行負責(zé)式照顧，將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健有機結(jié)合，將個體保健和群體保健融為一體，為居民提供綜合、連續(xù)、方便、快捷、經(jīng)濟、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員立足社區(qū)、面相家庭，提供綜合、連續(xù)的健康服務(wù)，可逐步解決目前城市醫(yī)療服務(wù)中存在的優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中的問題。

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可節(jié)約衛(wèi)生資源。目前，隨著衛(wèi)生費用的急劇上漲，人民群眾對醫(yī)療預(yù)防保健需求與可利用的衛(wèi)生資源的矛盾加劇，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化和合理配置，一直被認(rèn)為是經(jīng)濟、有效的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。一份調(diào)查報告顯示上海市區(qū)居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的人認(rèn)為發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)十分有必要。另外，隨著我國的社區(qū)服務(wù)逐漸發(fā)展成熟，社區(qū)不僅注重居民的自助互助，以提高社區(qū)居民生活質(zhì)量為目的，而且把社區(qū)服務(wù)作為社會福利和服務(wù)事業(yè)的重要組成部分。

隨著社會醫(yī)療熱點逐漸升溫，醫(yī)療糾紛及醫(yī)患關(guān)系，看病難，看病貴的問題的發(fā)生，而公立醫(yī)院運行機制不合理，存在逐利趨向，政府對于醫(yī)療市場的監(jiān)管力度缺失，以及民眾的意識度不夠高等。都使社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系慢慢呈現(xiàn)出其優(yōu)良點，因此對上海市醫(yī)療資源的優(yōu)化配置研究有助于進一步優(yōu)化，以及更好地完善和推廣社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展?？v觀我國醫(yī)療服務(wù)體系中突出的問題就是居民“看病難、看病貴”，出現(xiàn)這個問題的根源就是我國在不同的區(qū)域存在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平的現(xiàn)象，并被國內(nèi)多項實證研究所證實。

主要表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源往往向購買力高、人口密度大的大城市聚集，也將服務(wù)集中于那些價格高的藥品或盈利水平高的治療上。實踐證明，衛(wèi)生技術(shù)人員整體素質(zhì)不高，衛(wèi)生人力資源是反映一個國家或地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的一個重要的標(biāo)志。至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的總量已勉強達到夠用，但卻存在著衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)的不合理、配置不平衡、管理相對滯后、整體素質(zhì)不高等問題

國家給予資源太少，門診嚴(yán)格實施“藥品三統(tǒng)一”政策，全部為基藥，可刷省、市職工醫(yī)?？?，持本市“居民醫(yī)保本”的患者所有費用半價。醫(yī)院設(shè)備簡陋，彩超清晰度差。簡單的說，就是闌尾炎有可能會看不清楚（闌尾炎事件闌尾穿孔），無X線，檢驗科能做血、尿、糞常規(guī)、肝功五項、腎功、乙肝兩對半、血脂五項。液體只有0.9%氯化鈉和5%葡萄糖，沒高糖，沒胰島素，沒平衡鹽，沒鉀，搶救措施只有一臺小的便攜式電除顫，幾支腎上腺素。日常門診只能應(yīng)付簡單的感冒發(fā)燒，對自己的定位就是預(yù)診、分診，盡可能早的發(fā)現(xiàn)患者掩蓋在小毛病下的“大毛病”，說服他們?nèi)ス⑨t(yī)院的相關(guān)科室，進一步檢查、治療。這么多年過去了 ，居民們對于診所的服務(wù)還僅僅停留在開藥很便宜的概念上。很少見到有居民對診所的醫(yī)療水平有良好評價。原因其實很簡單，就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源長期以來集中在大醫(yī)院，包括優(yōu)秀的醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備，還有品種齊全的藥品。對于醫(yī)療知識相對匱乏的普通人，特別是日常保健意識很差的國人來說，遇到身體不舒服到影響生活的情況，自然選擇到醫(yī)院排隊，花錢買放心，另一方面而言，由于基層醫(yī)療機構(gòu)目前最大的支付方是醫(yī)?；?，很大一部分精力都放在統(tǒng)計醫(yī)保的工作上，由于人手不足，很多醫(yī)生需要將時間浪費在統(tǒng)計醫(yī)保信息上，沒有充足的時間為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。長期下來，就形成了“報銷在社區(qū)，看病去三甲”的現(xiàn)象。覺得國家推廣社區(qū)醫(yī)院初衷很好，至少搶了很多黑診所的生意，不過投入太少，藥品品種太少，很多藥品即使在三統(tǒng)一目錄內(nèi)也進不來。

首先需要按需分配，絕大多數(shù)的門診病人在基層的一些醫(yī)療單位就可以得到恰當(dāng)?shù)闹委?。而住院病人需要到較高級別的醫(yī)療衛(wèi)生單位進行就診的比例較大。在不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置依據(jù)應(yīng)體現(xiàn)出居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同需求，因而在不同級別或不同功能的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置上應(yīng)有所不同。因為絕大多數(shù)的公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)是由基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的，所以醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置應(yīng)呈正三角形態(tài)，即資源配置越往基層衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量越大。因此在制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)時，首先應(yīng)制定出醫(yī)生和病床在各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的結(jié)構(gòu)比例。

政府應(yīng)適當(dāng)?shù)卦黾有l(wèi)生方面的投入，增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助比重，要保障醫(yī)學(xué)科研機構(gòu)人員的開支和業(yè)務(wù)工作、醫(yī)學(xué)教育、婦幼衛(wèi)生、綜合疾病控制與衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督等的需要。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)調(diào)整醫(yī)護比，更多地引進護理人才，開展社區(qū)護理工作，尤其是中老年護理工作，以適合居民的需求。同時進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，分利用國家衛(wèi)分配的資源配置，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)和服務(wù)，加大上級醫(yī)療機構(gòu)對口支援人數(shù)，讓百姓在 家門口就可以看到專家門診讓基層醫(yī)療機構(gòu)得到居民的認(rèn)可。

城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”這一目標(biāo)的基本途徑。要應(yīng)該高度重視發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，不斷提高其綜合水平，而要想真正實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院”，需要增加居民對社區(qū)的粘性，以及增加對居民的健康意識，讓他們知道什么樣的病是可以在社區(qū)解決的。同時需要解放醫(yī)生護士的時間，不再將過多的時間浪費在報告和統(tǒng)計上面，更加專注于醫(yī)療本身。

總之，上海社區(qū)區(qū)域衛(wèi)生資源的配置應(yīng)與社會經(jīng)濟發(fā)展相一致，要充分體現(xiàn)公平和效率、合理和實用的原則，使資源作用得到有效發(fā)揮，如何在已有的社區(qū)醫(yī)療資源上再次進行最優(yōu)化，強化上海市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系的功能形成小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院的合理局面。從實際出發(fā)，從基層出發(fā)，從區(qū)域規(guī)劃出發(fā)，切實解決“看病難，看病貴”問題。并且以上海為例帶動全國其他地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療，彌補我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置研究中的一部分空白。

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