構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及關(guān)鍵問(wèn)題分析

房宇

[摘要] 醫(yī)療聯(lián)合體在調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系整體效能方面，發(fā)揮了重要作用，成為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的主要載體。醫(yī)院因地制宜、積極探索適合醫(yī)院發(fā)展特色的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之路。歷經(jīng)近3年的建設(shè)發(fā)展，從中取得了一些經(jīng)驗(yàn)，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、資源配置、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”等作用得到很大程度地體現(xiàn)，同時(shí)遇到一些問(wèn)題。該研究擬介紹該院構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐成果及相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)建議，為進(jìn)一步探索和發(fā)展區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;公立醫(yī)院;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0104-03

[Abstract] The medical consortium has played an important role in adjusting and optimizing the layout of medical resources and improving the overall effectiveness of the regional medical service system， and has become the main carrier for promoting the construction of graded diagnosis and treatment systems. The hospital adapts to local conditions and actively explores the path of medical association construction that is suitable for the development of hospitals. After nearly three years of construction and development， some experience has been gained from it. The role of “primary diagnosis， two-way referral， resource allocation， and complementary advantages” has been reflected to a large extent， and some problems have been encountered. The author intends to introduce the practical achievements and related problems in the construction of regional medical associations in our hospital， and put forward suggestions for improvement， laying the foundation for further exploration and development of regional medical associations.

[Key words] Medical association; Public hospital; Community health service center

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體，是指以三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的其他三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)資源優(yōu)化整合，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的引領(lǐng)作用，從而打造“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)模式[1]。2016年，醫(yī)院積極響應(yīng)政策，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的要求，通過(guò)積極籌備，與多家相關(guān)醫(yī)療單位簽訂協(xié)議，啟動(dòng)了多種形式的醫(yī)聯(lián)體合作模式。2017年4月國(guó)家發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，醫(yī)院進(jìn)一步審時(shí)度勢(shì)，以基層建設(shè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，推進(jìn)分級(jí)診療工作的逐步實(shí)施。

1? 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建現(xiàn)狀

醫(yī)院始建于1947年3月，目前是北京市順義區(qū)內(nèi)唯一的一家三級(jí)綜合醫(yī)院，作為區(qū)域醫(yī)療中心，醫(yī)院總占地面積4.7萬(wàn)m2，固定資產(chǎn)2.5億，編制床位1 100張，設(shè)有職能科室28個(gè)，臨床醫(yī)技科室47個(gè)，職工2 150余人，年門急診量200余萬(wàn)，同時(shí)是北京市急救中心分中心，承擔(dān)著順義區(qū)內(nèi)112萬(wàn)常住人口的醫(yī)療及急救工作。

2016年初，設(shè)立對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦公室，開啟醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展之路。2017年成立專科醫(yī)聯(lián)體，有7家成員單位，2018年成立專病醫(yī)聯(lián)體，給予全區(qū)26家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心授牌。歷時(shí)3年，由最初的5家醫(yī)聯(lián)體成員單位擴(kuò)展到目前的20余家成員單位，由最早的成員單位全部是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展到有2家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)逐漸由綜合向?qū)？?、向?qū)２∩钊耄t(yī)聯(lián)體合作單位數(shù)量逐年增加。

醫(yī)院積極參與市級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，與北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、宣武醫(yī)院、中日醫(yī)院、阜外醫(yī)院等通過(guò)成立“診療中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心”等建立了良好的合作關(guān)系，形成了以該院為核心樞紐的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)患者“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局，達(dá)到更好地為該區(qū)及周邊地區(qū)居民提供便捷、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的醫(yī)療健康服務(wù)的目標(biāo)。

醫(yī)療聯(lián)合體模式的構(gòu)建對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有積極的促進(jìn)作用，這一模式?jīng)_破了原來(lái)主要靠政府財(cái)政投入為主的資金獲取渠道，以共建共贏的方式有效的緩解了因政府投入不足而產(chǎn)生的壓力，有效地提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。此外，醫(yī)療聯(lián)合模式的構(gòu)建還在一定程度上提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，其通過(guò)醫(yī)療技術(shù)的共享使得一些偏遠(yuǎn)地區(qū)享受到了公平、方便、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這不僅使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)域得到了有效的擴(kuò)大，還抵制了許多不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)，從而使越來(lái)越多的患者從中得到了實(shí)惠?？傊?，在今后的發(fā)展中，為了滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求，還應(yīng)該通過(guò)以下方式對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化與完善。

2? 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

2.1? 加強(qiáng)制度建設(shè)，明確組織體系與職責(zé)

積極發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院自身的引領(lǐng)作用，聯(lián)合各醫(yī)療成員單位共同成立醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)，建立醫(yī)聯(lián)體院長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議制度和成員單位例會(huì)制度，在各成員單位之間構(gòu)建合作、協(xié)商的工作機(jī)制，逐步形成統(tǒng)一管理。醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體工作組，以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、信息科，對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦公室、醫(yī)?？萍跋嚓P(guān)臨床、醫(yī)技科室主任為成員組成工作小組。由外聯(lián)辦負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作，進(jìn)行與區(qū)衛(wèi)計(jì)委及成員單位聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)、工作量統(tǒng)計(jì)、調(diào)查問(wèn)卷、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)會(huì)診、組織專家下社區(qū)、牽頭召開工作座談會(huì)等，工作小組的成立有效保障了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的實(shí)施。根據(jù)各成員單位的經(jīng)營(yíng)規(guī)模、診療能力、治療特色、群眾需求的緊迫性等實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的功能定位，制定各成員單位的職責(zé)及任務(wù)分工。

2.2? 加強(qiáng)政策宣傳，制訂合作方案

召開專題動(dòng)員大會(huì)，使雙方醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意義及重要性，掌握醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)工作規(guī)范及要求，形成良好的宣傳氛圍。為保障各項(xiàng)工作的有序進(jìn)展，對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦公室牽頭協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、信息科等相關(guān)科室，順利開展專家下社區(qū)義診、順暢一站式服務(wù)中心綠色通道，提供檢查預(yù)約中心服務(wù)、規(guī)范服務(wù)窗口流程等工作。加強(qiáng)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門的溝通協(xié)調(diào)，完善管理制度和改善基礎(chǔ)條件，加強(qiáng)監(jiān)管與考核，確保醫(yī)聯(lián)體工作開展的有效性和實(shí)效性。

制定《順義區(qū)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療合作實(shí)施方案》，確立醫(yī)聯(lián)體合作范圍內(nèi)的核心內(nèi)容和具體保障措施：建立專家門診、組織會(huì)診及查房、疑難危重患者討論、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、開通大型設(shè)備檢查預(yù)約綠色通道、開展大型義診及健康講堂。強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，免費(fèi)接收成員單位業(yè)務(wù)骨干短期進(jìn)修學(xué)習(xí)、定向培養(yǎng)等。

2.3? 明確目標(biāo)，進(jìn)行醫(yī)院重點(diǎn)?？婆c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接合作

醫(yī)院與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精細(xì)調(diào)研與充分溝通，以“資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”為原則，醫(yī)院的重點(diǎn)?？坪吞厣珜？婆c多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接合作。①將馬坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入順義區(qū)風(fēng)濕免疫疾病?？漆t(yī)聯(lián)體，將趙全營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入神經(jīng)內(nèi)科疾病?？漆t(yī)聯(lián)體，將俸伯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入內(nèi)分泌疾病?？漆t(yī)聯(lián)體，將小店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入骨科疾病專科醫(yī)聯(lián)體，將旺泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入肛腸疾病?？漆t(yī)聯(lián)體等。同時(shí)組建?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師形成的“專全醫(yī)療團(tuán)隊(duì)”，構(gòu)建醫(yī)療技術(shù)服務(wù)協(xié)助指導(dǎo)平臺(tái)，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展適宜技術(shù)，扶持特色?？?，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病、常見(jiàn)病診療水平。此合作模式的開展，更好地為基層首診和雙向轉(zhuǎn)診工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。②與市級(jí)三甲醫(yī)院聯(lián)合，成立首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院—順義區(qū)醫(yī)院—基層衛(wèi)生服務(wù)中心組成的神經(jīng)內(nèi)科專病醫(yī)聯(lián)體、北京中日醫(yī)院—順義區(qū)醫(yī)院—7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的疼痛專病醫(yī)聯(lián)體、北京阜外醫(yī)院—順義區(qū)醫(yī)院—5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的高血壓專病醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作中的龍頭作用，帶動(dòng)我區(qū)整體衛(wèi)生事業(yè)尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展。③探索公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)新路徑。京順醫(yī)院是該區(qū)域內(nèi)一家一級(jí)民營(yíng)醫(yī)院，經(jīng)雙方協(xié)商，該院從“技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”等方面予以幫扶，精準(zhǔn)定位業(yè)務(wù)范圍，確保醫(yī)療質(zhì)量，滿足多元化的醫(yī)療需求。

2.4? 積極利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享

在信息化時(shí)代的發(fā)展背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要想改革，就應(yīng)該積極利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)來(lái)促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建。對(duì)此，政府部門要發(fā)揮積極的作用來(lái)加大區(qū)域信息化平臺(tái)的建設(shè)，如，搭建區(qū)域性HIS、構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)等，這樣不僅實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)管理的統(tǒng)一化和信息化，還能夠在患者轉(zhuǎn)院后，讓接手醫(yī)生在第一時(shí)間對(duì)患者的基本情況有一個(gè)準(zhǔn)確的把握，以便于后續(xù)治療工作的有效開展。此外，信息化平臺(tái)的建設(shè)還能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)約服務(wù)，患者在不出門的情況下就能夠預(yù)約檢查、預(yù)約繳費(fèi)等，這樣不僅避免了排隊(duì)所造成的時(shí)間浪費(fèi)，還能夠?qū)︶t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化與重組，最終促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建。

3? 實(shí)施效果分析

3.1? 基層衛(wèi)生服務(wù)能力和診療水平得到提升

醫(yī)院采用“送上來(lái)、走下去”等多種模式進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。接收醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理人員和醫(yī)療技術(shù)人員到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修，掌握醫(yī)聯(lián)體的工作流程和工作方法;同時(shí)安排該院副高級(jí)以上職稱專家輪流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事醫(yī)療活動(dòng)，全方位提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和診療水平。經(jīng)過(guò)近3年的努力，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門、急診量均有不同程度的增長(zhǎng)，就診患者滿意度也有不同程度的提升。

3.2? 慢病回歸社區(qū)，雙向轉(zhuǎn)診格局日趨暢通

醫(yī)院定期組織“健康社區(qū)行”義診活動(dòng)，每年開展二十余次，受益人群萬(wàn)余人次。通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，醫(yī)院完善了信息化雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)、成立一站式服務(wù)中心、開展大型設(shè)備檢查預(yù)約、建立影像會(huì)診中心”等，與醫(yī)聯(lián)體合作單位全面開展雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了人力資源和醫(yī)療設(shè)備的資源共享。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全年通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)近500人，同比增長(zhǎng)225%，呈逐年大幅遞增趨勢(shì)，有效地滿足了社區(qū)人群常見(jiàn)病、慢性病診治需求，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制日趨常態(tài)化。

3.3? 有效落實(shí)激勵(lì)與約束機(jī)制，實(shí)施績(jī)效考核

醫(yī)院制定了《順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作績(jī)效考核管理辦法》，根據(jù)專家出診、講課、會(huì)診、上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)診數(shù)量、專科建設(shè)情況等指標(biāo)作為計(jì)量基礎(chǔ)，進(jìn)行嚴(yán)格的績(jī)效考核。依據(jù)考評(píng)結(jié)果，對(duì)優(yōu)秀單位和先進(jìn)個(gè)人給予表彰，分別對(duì)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)萬(wàn)元，有效地提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位參與分工協(xié)作的積極性和主動(dòng)意識(shí)。

4? 關(guān)鍵問(wèn)題分析及建議

4.1? 醫(yī)聯(lián)體縱向一體化管理存在阻礙

①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體服務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量難以獲得患者的完全信任，醫(yī)聯(lián)體在自身的建設(shè)與運(yùn)作機(jī)制方面還需進(jìn)一步探索。②醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人力、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等方面保持獨(dú)立，組織形式相對(duì)松散，沒(méi)有觸及成員單位之間的根本利益，各自管理體制和管理目標(biāo)之間存在差異，協(xié)調(diào)難度較大[2]。建議政府及衛(wèi)生行政部門應(yīng)堅(jiān)持主導(dǎo)作用，制定相應(yīng)的配套及保障政策，因地制宜、區(qū)域統(tǒng)籌，充分利用醫(yī)聯(lián)體核心單位的人力資源、管理能力、醫(yī)療設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)資源的充分整合共享，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，有效保障醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.2? 醫(yī)聯(lián)體有效運(yùn)行的制度建設(shè)有待完善

①醫(yī)保支付方式尚需完善，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間用藥目錄的差異、醫(yī)?？傤~的限制、醫(yī)保政策的銜接等，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物配置不全或醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷等情況的存在，無(wú)法保證下轉(zhuǎn)患者用藥的延續(xù)性，雙向轉(zhuǎn)診工作受到牽絆。建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)保政策上要予以調(diào)整，利用醫(yī)保杠桿作用，既能充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又能更好地將社區(qū)衛(wèi)生資源得以有效的利用[3]。②建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位之間的績(jī)效考核體系，建立合理的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，將考核結(jié)果作為政府審核撥發(fā)補(bǔ)助的重要依據(jù)等，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位參與分工協(xié)作的積極性[4]。同時(shí)強(qiáng)化約束機(jī)制， 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位開展分工協(xié)作的質(zhì)量監(jiān)控和必要的第三方監(jiān)督考核機(jī)制，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)運(yùn)行效果，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)健康發(fā)展。

4.3? 暢通信息共享途徑

目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互不兼容，診療信息、影像及檢驗(yàn)資料難以共享，雙向轉(zhuǎn)診一體化醫(yī)療服務(wù)的無(wú)縫對(duì)接、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作尚無(wú)法全面推開。因此，亟待建立全面覆蓋醫(yī)聯(lián)體成員單位的信息平臺(tái)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，為就診患者建立健康檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者信息共享，消滅信息孤島，從而保證醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動(dòng)分級(jí)診療的重要形式，在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建實(shí)施過(guò)程中還存在許多亟待解決的問(wèn)題。新形勢(shì)下，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通，信息互通共享，業(yè)務(wù)高效協(xié)同的診療模式，還需要政府、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院管理者的共同努力，不斷推動(dòng)合理、有序的分級(jí)診療格局的形成。

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（收稿日期：2019-01-06）