超聲多模態(tài)評分評價RSA患者子宮容受性的價值

崔雪婷，王 敏，劉茜茜，劉 喆

中國人民解放軍九六四醫(yī)院，吉林 長春 130062

復發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)被定義為連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)[1]。研究稱[2,3]，RSA的發(fā)生過程中，子宮內(nèi)膜容受性發(fā)生顯著變化，超聲多模態(tài)評分包含了內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜運動、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布、內(nèi)膜體積、內(nèi)膜血管血流指數(shù)等指標，是一項綜合性指標，比單一指標的準確性及靈敏度更強。許多學者提出[4,5]，子宮動脈血流灌注與RSA的發(fā)生存在一定關(guān)系，灌注不足可能會引發(fā)RSA。子宮動脈維系著子宮與胎盤血液供應之間的關(guān)系，可以借助子宮動脈的血流情況對營養(yǎng)供應及胎兒發(fā)育情況進行評估。彩色多普勒血流成像結(jié)合超聲檢查能夠?qū)ρ髑闆r進行定量評定，進而能夠?qū)ψ訉m動脈的血流參數(shù)進行監(jiān)測[6]。常用的參數(shù)主要有血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動指數(shù)(pulsation index，PI)及收縮末期峰值/舒張末期峰值(end-systolic peak/end-diastolic peak，S/D)[7,8]。目前，通過超聲多模態(tài)評分評估RSA患者子宮內(nèi)膜容受性的研究較少，臨床醫(yī)生尚無公認的指南可供參考。為此，本研究探討RSA患者子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院生殖中心確診的RSA患者134例作為RSA組、選取具有生育史但無自然流產(chǎn)史的年齡相近婦女130例作為對照組，患者納入時間范圍2017年4月至2019年6月。本研究經(jīng)患者知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。納入標準：RSA患者的診斷標準參考《婦產(chǎn)科學》(第7版)[9]中的標準，具有連續(xù)3次或以上的自然流產(chǎn)史；月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常；年齡范圍22～36歲；流產(chǎn)原因未明確；超聲檢查雙側(cè)子宮、卵巢及其附件均未見異常；本研究方案與相關(guān)醫(yī)學倫理學要求無相悖之處。排除標準：傳染性疾病(結(jié)核、HIV)；性傳播疾?。簧诚到y(tǒng)畸形；夫妻任何一方染色體異常；家族性疾病遺傳史；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等)。

RSA組：年齡范圍22～36歲，平均年齡(29.5±3.2)歲；流產(chǎn)次數(shù)3～6次，平均流產(chǎn)次數(shù)(4.91±0.77)次。對照組：年齡范圍22～36歲，平均年齡(29.2±3.5)歲。兩組研究對象的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、月經(jīng)周期、經(jīng)期、受教育年限、丈夫飲酒率和吸煙率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

生殖激素水平的檢測：入院第2天，抽取所有患者空腹靜脈血3 mL，置于真空離心管中，做好標記，離心(3000 r/min，10 min)處理后收集上清液即得待測血清。使用美國貝克曼自動生化分析儀(DXC800)采用放射免疫分析法檢測雌激素(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、睪酮(testosterone，T)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、催乳素(prolactin，PRL)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平，試劑盒購自美國貝克曼公司。

子宮動脈超聲檢測：使用美國GE公司生產(chǎn)的Volusion E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號為C8-4V，頻率為7.5 MHz，卵泡破裂7 d通過陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜體積，觀察患者子宮內(nèi)膜的血流，獲得子宮動脈的血流頻譜，測量子宮動脈的血流動力學指標：阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮末期峰值/舒張末期峰值(S/D)，各參數(shù)均測量3次取平均值。

宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分：要從內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜運動等6個方面進行觀察評價[10]，每個方面評分1～3分。具體標準見表1。

表1 子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分標準[10]

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象血清生殖激素水平比較

經(jīng)檢驗，RSA組與對照組的血清E2、P、T、LH、PRL、FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象血清生殖激素水平比較

2.2 兩組研究對象子宮動脈血流參數(shù)對比

經(jīng)檢驗，RSA組子宮動脈的PI、RI及S/D值均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對象子宮動脈血流參數(shù)對比

2.3 兩組研究對象子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分對比

經(jīng)檢驗，RSA組子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分低于對照組，差異均具有計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對象子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分分)

2.4 子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分預測發(fā)生RSA的價值

采用子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分預測發(fā)生RSA的曲線下面積(AUC)為0.849、靈敏度為89.31%、特異度為76.44%。見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分預測發(fā)生RSA的價值

2.5 典型病例

某RSA患者29歲，具有4次RSA病史，在我院婦產(chǎn)科接受相關(guān)檢查。見圖2。

圖2 a為二維灰階超聲，子宮內(nèi)膜厚度3.2 mm，子宮內(nèi)膜分型為C，評分為1分；b為彩色多普勒超聲檢測結(jié)果，內(nèi)膜及內(nèi)膜下未檢測到血流信號，評分1分；c為子宮內(nèi)膜三維超聲圖像；d為子宮內(nèi)膜體積測定，評分1分，容積1.73 cm3，血管血流指數(shù)評分1分

3 討論

在以往研究中曾報道[11,12]，水平的雌激素可使卵泡過早成熟，此時卵泡質(zhì)量不佳，卵泡發(fā)育與內(nèi)膜發(fā)育不同步，不利于胚胎生長，子宮內(nèi)膜形態(tài)也會受到雌激素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)：RSA組和對照組之間的血清E2、P、T、LH、PRL和FSH水平差異沒有統(tǒng)計學意義?？紤]是本研究例數(shù)不夠多的緣故，因此未能觀察到統(tǒng)計學意義，接下來將針對此問題繼續(xù)探究。

彩色多普勒超聲可以通過定量監(jiān)測子宮動脈血流參數(shù)的變化，來評估子宮動脈血流狀況，子宮內(nèi)膜容受性越好，越有利于胚胎發(fā)育，有四分之一的RSA患者出現(xiàn)流產(chǎn)的原因是子宮容受性差[13,14]。RI和PI是常用來評估血液循環(huán)阻力的超聲指標，RI代表子宮血管的抵抗力，當RI<0.4時，通常懷疑是惡性病變。子宮動脈PI反映了子宮內(nèi)膜檢查區(qū)域的平均血流速度。有報道稱[15]，子宮內(nèi)膜較厚者PI和RI較低，子宮動脈的PI、RI和子宮內(nèi)膜體積與子宮內(nèi)膜厚度呈負相關(guān)。本研究的結(jié)果表明，RSA組子宮動脈的PI、RI和S/D值均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。病理狀態(tài)下，子宮螺旋動脈會在一定程度上受到合體滋養(yǎng)細胞的侵蝕，影響血管順應性，動脈內(nèi)壁肌層受到侵蝕的程度較輕，血管順應性變化程度較小，血管也不會明顯變粗，管腔內(nèi)未發(fā)生擴張，相較于正常妊娠者，血管阻力明顯變高，血管內(nèi)血流量也明顯變少，血液所攜帶的營養(yǎng)物質(zhì)也會變少，胚胎發(fā)育變慢。另外，當RSA患者妊娠時，與正常妊娠者相比，子宮動脈血流供應不足，子宮內(nèi)膜的生長也受到抑制，滋養(yǎng)細胞生長較慢，其侵蝕能力變?nèi)酰M一步增加血管阻力，血流量變少，并由此形成一種惡性循環(huán)[16]。

有研究稱[17]，通過超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜運動等參數(shù)可以評估RSA，但是多數(shù)為單一指標，存在一定局限性，亟待找尋更具特異性的檢查方案。目前關(guān)于超聲多模態(tài)評分評價RSA患者子宮內(nèi)膜容受性的研究并不多，本研究發(fā)現(xiàn)：RSA組子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分低于對照組，子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分預測發(fā)生RSA的靈敏度和特異度較好。超聲多模態(tài)評分主要從子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜運動、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布情況、內(nèi)膜體積、內(nèi)膜血管血流指數(shù)幾個方面進行評價。以往有研究證實，子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜運動是影響RSA患者妊娠結(jié)局的重要因素[18]，本研究也證實了這一點。子宮和子宮內(nèi)膜血流狀況與RSA的產(chǎn)生有關(guān)，子宮和子宮內(nèi)膜的血流速度越低，產(chǎn)生RSA的可能性就越高。子宮動脈血流狀態(tài)決定了子宮內(nèi)的血液供應，子宮動脈血流越豐富，子宮內(nèi)膜容受性越好，越有利于胚胎發(fā)育。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，立足子宮容受性的定量評分，較為準確地對子宮內(nèi)膜容受性進行評估，具有很好的臨床意義。

綜上所述，子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分對于RSA患者子宮內(nèi)膜容受性具有較高的評估作用，同時可以作為臨床上預測RSA發(fā)生的監(jiān)測指標。