規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對青霉素皮試臨床應(yīng)用規(guī)范掌握情況的現(xiàn)狀調(diào)查

馬 骍，劉 飛，王影新*

（北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034）

青霉素作為最為常用的抗生素之一，具有殺菌活性強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)證廣及臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用中過敏反應(yīng)最常見[1]。青霉素過敏出現(xiàn)較快，且會給患者造成嚴(yán)重后果，如蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫甚至出現(xiàn)過敏性休克[2]。青霉素皮試是目前預(yù)測青霉素速發(fā)型過敏反應(yīng)最為快捷、敏感和經(jīng)濟(jì)的方法，科學(xué)、規(guī)范的青霉素皮試對成人、兒童過敏性休克等速發(fā)型過敏反應(yīng)有良好的預(yù)測作用，其陰性預(yù)測值可達(dá)97%～99%，即皮試陰性患者僅1%～3%可能發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)，可有效降低患者發(fā)生過敏性休克等嚴(yán)重威脅生命的的風(fēng)險(xiǎn)[3]。傳統(tǒng)的青霉素皮試液配制過程較為繁瑣，增加臨床護(hù)士工作量，且容易出現(xiàn)劑量誤差而導(dǎo)致皮試結(jié)果不準(zhǔn)確。我院自2013年開始引進(jìn)青霉素皮試劑作為所有青霉素類藥物使用前檢測方法，僅需一次稀釋即可得到500U/mL，較傳統(tǒng)青霉素皮試液相比，減少了“抽三推二”的步驟，簡單方便、劑量準(zhǔn)確。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士是指入職前三年，尚處于醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)期間的護(hù)士，是醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的有生力量[4,5]。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士具有臨床操作機(jī)會多但臨床經(jīng)驗(yàn)不足的特點(diǎn)，掌握青霉素皮試臨床應(yīng)用知識，提高青霉素皮試的應(yīng)用規(guī)范性，對于合理用藥、減輕醫(yī)療費(fèi)用等均具有重要意義。本調(diào)查旨在了解規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對青霉素皮試液臨床應(yīng)用規(guī)范掌握情況，為培訓(xùn)部門改進(jìn)教學(xué)方法和培訓(xùn)策略提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇某三級甲等綜合醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)期間的輪轉(zhuǎn)護(hù)士作為研究對象，于2018年11月通過微信推送電子問卷進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)范化培訓(xùn)期間的輪轉(zhuǎn)護(hù)士；②輪轉(zhuǎn)臨床科室；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病、產(chǎn)假大于1個(gè)月。

1.2 研究工具

采用自設(shè)問卷進(jìn)行資料收集。問卷包括一般資料調(diào)查表及青霉素皮試臨床應(yīng)用情況調(diào)查表。一般資料調(diào)查表包括調(diào)查對象的年齡、性別、工作年限、學(xué)歷等；青霉素皮試臨床應(yīng)用情況調(diào)查表詢問了調(diào)查對象每周進(jìn)行青霉素皮試的次數(shù)、青霉素皮試知識來源以及相關(guān)行為，同時(shí)還包括16個(gè)知識條目，答對計(jì)1分，答錯(cuò)或不清楚計(jì)0分，總分0～16分。

1.3 資料收集

采用問卷星編制調(diào)查問卷，通過微信在輪轉(zhuǎn)護(hù)士微信群中推送調(diào)查問卷，調(diào)查對象自愿參與調(diào)查。問卷將所有問題設(shè)置為必填項(xiàng)，并將相關(guān)問題答案類型進(jìn)行限制，避免漏項(xiàng)或錯(cuò)填而產(chǎn)生無效問卷。問卷收集完成后，從問卷星網(wǎng)站導(dǎo)出調(diào)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用方差分析進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

本研究共調(diào)查規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士22 5名，年齡20~30（22.8±1.7）歲。其中男性21名（9.33%），女性204（90.6%）；學(xué)歷為大專154名（68.4%），本科59名（26.2%），碩士研究生12名（5.33%）；輪轉(zhuǎn)第一年100名（44.4%），輪轉(zhuǎn)第二年64名（28.4%），輪轉(zhuǎn)第三年61名（27.1%）。有160名（71.1%）護(hù)士在輪轉(zhuǎn)期間進(jìn)行過青霉素皮試，每周進(jìn)行青霉素皮試操作次數(shù)為5次以下105名（65.6%）、5～10次30名（18.7%）、10次以上28名（17.5%）。

2.2 青霉素皮試相關(guān)知識的掌握情況

進(jìn)行青霉素皮試操作前，217名（96.44%）護(hù)士“總是詢問”患者的過敏史；72名（32%）護(hù)士“總是詢問”患者使用抗組胺類藥物的情況，86（38.22%）名護(hù)士“從不詢問”患者使用抗組胺類藥物的情況；在評估青霉素皮試結(jié)果時(shí)，221名（98.22%）護(hù)士會請至少一名同事同時(shí)進(jìn)行評估。青霉素皮試相關(guān)知識得分為（10.2±2.3）分，各條目回答正確率見表1。

表1 青霉素皮試相關(guān)知識的掌握情況（N=225）

2.3 學(xué)歷和工作年限對青霉素皮試知識得分的影響（±s）

采用方差分析不同學(xué)歷和不同工作年限的護(hù)士青霉素皮試知識水平的差異，結(jié)果見表2。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，碩士學(xué)歷的護(hù)士知識水平較本科護(hù)士和大專護(hù)士更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046，P=0.008），本科護(hù)士與大專護(hù)士相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.261）；輪轉(zhuǎn)第一年的護(hù)士知識水平最高，與輪轉(zhuǎn)第二年護(hù)士相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），輪轉(zhuǎn)第一年護(hù)士與輪轉(zhuǎn)第三年護(hù)士相比、輪轉(zhuǎn)第二年護(hù)士與輪轉(zhuǎn)第三年護(hù)士相比，差距均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.258，P=0.255）。

3 討 論

3.1 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的青霉素皮試知識水平有待提高

本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對青霉素皮試臨床應(yīng)用規(guī)范的掌握水平參差不齊，概念不明確、不全面，對于臨床實(shí)際應(yīng)用存在很大風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對于青霉素皮試“操作”相關(guān)知識掌握程度較高，如“青霉素皮試應(yīng)采用的注射方法”、“青霉素皮試液注射劑量”等問題，正確率達(dá)到90%左右?；卮鹫_率最低的條目是“配制后正確保存的青霉素皮試液有效使用時(shí)間是多久？”“青霉素皮試首選的消毒劑是？”“配制后的青霉素皮試液如何保存？”，正確率均不到30%。這可能是因?yàn)?，我院使用青霉素皮試劑（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143377，每瓶含青霉素鈉2500單位）進(jìn)行青霉素皮試，通常是一人一劑，用后即扔，較少出現(xiàn)需要保存青霉素皮試液的情形。專家共識推薦青霉素皮試應(yīng)使用75%乙醇進(jìn)行皮膚消毒，當(dāng)患者對乙醇過敏時(shí)方選用生理鹽水，但規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對該項(xiàng)知識的掌握情況不容樂觀。正確應(yīng)用青霉素皮試，可規(guī)范抗菌藥物的管理，提高用藥安全性[6,7]，因此，臨床設(shè)置規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)，可參考本研究調(diào)查結(jié)果，對于回答正確率較低的知識條目進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.2 臨床對青霉素皮試相關(guān)知識的培訓(xùn)力度不夠

新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是指畢業(yè)后護(hù)士在完成護(hù)理專業(yè)院校基礎(chǔ)教育后，所接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，我院培訓(xùn)周期為3年。本次調(diào)查對于青霉素皮試的基本知識的來源及知識點(diǎn)進(jìn)行了考核，反映出規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士知識來源途徑的多樣性。85.33%的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士是通過臨床帶教老師講授獲得青霉素皮試的相關(guān)知識。規(guī)范化培訓(xùn)期間，會給每一位新護(hù)士指定一名臨床導(dǎo)師進(jìn)行臨床工作帶教，因此，臨床帶教老師的知識準(zhǔn)確率對規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的認(rèn)知影響極大[7]。然而，臨床帶教老師的水平參差不齊，部分帶教老師存在知識陳舊、知識更新不及時(shí)的問題，會對新護(hù)士的知識掌握情況造成影響[8]，這可能也是本次調(diào)查中規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士青霉素皮試知識水平不高的原因之一。80.89%的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士從學(xué)校內(nèi)課程獲得相關(guān)知識，可見學(xué)校課程為規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床工作打下了一定基礎(chǔ)，但該途徑不具備延續(xù)性，因此在職期間的強(qiáng)化培訓(xùn)仍然具有重要意義。然而，僅一半的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士從院內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)課程中獲得相關(guān)知識，說明院內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)的強(qiáng)調(diào)力度不夠。因此，建議在規(guī)范化培訓(xùn)期間加入青霉素皮試的專項(xiàng)課程內(nèi)容，同時(shí)在其他相關(guān)培訓(xùn)課程中進(jìn)行重復(fù)強(qiáng)調(diào)和強(qiáng)化，加深規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對青霉素皮試知識的印象。此外，針對臨床帶教老師，也應(yīng)定時(shí)進(jìn)行知識更新，確保知識傳達(dá)的準(zhǔn)確率。

3.3 應(yīng)根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士特點(diǎn)進(jìn)行有針對性地培訓(xùn)

隨著我國護(hù)理教育事業(yè)的多層次、多樣化全面發(fā)展，參與規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士來源于不同層次的學(xué)校，具有不同層次的學(xué)歷，對知識的掌握情況可能不同[9]。此外，規(guī)范化培訓(xùn)持續(xù)3年，不同工作年限的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士知識水平也有差異。本調(diào)查也反映出這一問題，碩士學(xué)歷的護(hù)士知識水平較本科護(hù)士和大專護(hù)士更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046，P=0.008），說明學(xué)習(xí)時(shí)間的長短與其知識掌握水平呈正比。但值得關(guān)注的是，輪轉(zhuǎn)第一年的護(hù)士知識水平最高，與輪轉(zhuǎn)第二年護(hù)士相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），但與輪轉(zhuǎn)第三年護(hù)士相比差異縮小。這可能是因?yàn)檩嗈D(zhuǎn)第一年的護(hù)士剛剛從學(xué)校畢業(yè)，對書本知識還有比較深的印象，因此具有較高的知識掌握水平；而輪轉(zhuǎn)第三年的護(hù)士因?yàn)榉e累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，知識掌握水平也得到了一定的提升。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)加大對大專學(xué)歷、本科學(xué)歷的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的培訓(xùn)力度，同時(shí)重視輪轉(zhuǎn)第二年護(hù)士的培訓(xùn)和考核，不斷提高護(hù)理隊(duì)伍的整體水平。