胃腸外科化療無嘔病房護(hù)理工作模式的創(chuàng)建與體會

黃 倩

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

嘔吐是腫瘤患者在化療過程中常見的不良反應(yīng)，稱為化療誘導(dǎo)惡心嘔吐(CINV)，其發(fā)生率可高達(dá)40%～80%以上[1]。嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅會增加患者身心痛苦，還會降低患者的治療依從性[2]，致患者生活質(zhì)量下降，甚至造成機(jī)體的危害使病情加重，如導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。我科收治腫瘤患者化療多采用中高致嘔方案，化療療程8-15次，甚至更多，隨著化療次數(shù)的增加，惡心嘔吐發(fā)生率也隨之增多。為提高控制患者惡心嘔吐質(zhì)量，2018年10月我科建立胃腸腫瘤無嘔病房管理模式，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

1.1 患者的選擇

選取2018年10月前（8—9月），首次化療患者共45例設(shè)為一組，為對照組；2018年10-11月首次化療患者45例為一組，為試驗(yàn)組。兩組人員在年齡、性別、腫瘤分期、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 護(hù)士的選擇：本科室全體護(hù)理人員。

2.1.1 無嘔病房的建立

2.1.1.1 無嘔小組成員的建立

無嘔病房的建立的模式為醫(yī)生-護(hù)士-患者。小組成員共17人，核心成員包括1名化療組醫(yī)生，2名責(zé)任護(hù)士以及化療患者組成的團(tuán)體。明確各自分工與工作流程，邀請專業(yè)相關(guān)人士參照美國 2014 版腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南[3]及中國腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）以及國內(nèi)化療所致的惡心嘔吐護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行授課。以了解無嘔病房的模式，CINV的風(fēng)險評估，嘔吐的分級，以及CINV用藥預(yù)防與干預(yù)等情況。

2.1.1.2 無嘔病房建立的規(guī)范流程

對高致嘔方案的化療患者進(jìn)行規(guī)范管理，出院以后進(jìn)行延續(xù)性隨訪，制定CINV護(hù)士、醫(yī)生工作職責(zé)、CINV治療護(hù)理規(guī)范化流程，設(shè)立化療患者出院隨訪登記本。在化療前評估患者情況，針對性的使用預(yù)防嘔吐用藥，教會患者填寫及完善CINV患者關(guān)愛手冊，出院后一周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，以了解患者化療后惡心嘔吐等情況，并針對具體的情況展開相對應(yīng)的措施。如患者飲食、活動、用藥等的宣教。在患者下次化療時，反饋其惡心、嘔吐的情況，醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的藥物調(diào)整。

2.1.1.3 建立一個安靜舒適的治療環(huán)境

我病區(qū)為化療患者設(shè)立獨(dú)立的化療房間，并進(jìn)行相應(yīng)的布置。給患者提供舒適的環(huán)境，熱情服務(wù)，減輕患者不安的情緒。

3 無嘔病房規(guī)范化實(shí)施與執(zhí)行

3.1 高危因素的評估

引起化療患者惡心、嘔吐包括多種因素。因此，了解掌握這些因素，對于預(yù)防和控制患者嘔吐具有重要的意義。針對患者建立CINV（惡心、嘔吐）風(fēng)險評估表（如表）。包括：藥物因素和非藥物因素。

3.2 CiNV的預(yù)防

所有化療患者入院時，進(jìn)行嘔吐評估。評估后，根據(jù)患者實(shí)際評分，制定相關(guān)止嘔方案。針對嘔吐高危人群，近年來，多項(xiàng)研究報道指出阿瑞斯坦聯(lián)合5-HT3拮抗劑和地塞米松的三聯(lián)療法對急性和延遲性CINV療效顯著。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已推薦該三聯(lián)療法用于高、中度致吐性化療的止吐治療，因此，我病區(qū)采用三聯(lián)止嘔（地塞米松+阿瑞斯坦+司瓊類），化療前后口服阿瑞斯坦+司瓊類，靜脈注射地塞米松。

注“具有 3項(xiàng)或者以上為高危人群”

3.3 嘔吐的觀察與記錄

在高?；颊叽才話?CINV 高危標(biāo)識牌，發(fā)放《CINV 患者關(guān)愛手冊》，做好各項(xiàng)護(hù)理措施。因?yàn)楸静^(qū)化療患者均為24小時出入院，所以教會患者填寫關(guān)愛手冊，告知患者記錄嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量等?；颊叻翟哼M(jìn)行下一周期化療時，護(hù)士根據(jù)患者主訴和關(guān)愛手冊內(nèi)容情況，向醫(yī)生反饋患者情況，醫(yī)生根據(jù)CINV 控制情況決定止吐方案。

3.4 健康宣教

3.4.1 心理支持

加強(qiáng)與患者溝通交流，了解其心理，向其家屬進(jìn)行健康宣教，樹立信心，多陪伴患者等。同時，開展講座，了解心理支持的重要性。

3.4.2 飲食護(hù)理

腫瘤患者需要正確認(rèn)知自身營養(yǎng)狀況，主要原因，在于其處于高代謝與高消耗狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求更高，及時補(bǔ)充營養(yǎng)，方可提高抗癌能力[4]。因此，指導(dǎo)飲食時要膳食均衡，既要保證清淡，又要富含營養(yǎng)，少食辛辣刺激的食物；指導(dǎo)患者多食用新鮮的果蔬，多飲水，保持大便暢通，多攝取含鈣量高的食物?；熎陂g，患者易出現(xiàn)口唇干燥、食欲下降以及味覺減弱等情況，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的情況指導(dǎo)。

4 評價指標(biāo)

4.1 針對醫(yī)護(hù)工作者采用不記名問卷形式填寫，填寫后回收

內(nèi)容包括化療嘔吐風(fēng)險分、嘔吐的類型、化療藥物引起惡心嘔吐的原因，三聯(lián)止吐方案等，護(hù)士對化療所致惡心嘔吐認(rèn)知水平的得分。問卷一共10題，共10分。

4.2 患者嘔吐控制

本研究評價指標(biāo)主要參照按NCI-CTCAEV3.0版本0級：24小時內(nèi)無嘔吐；1級：24h內(nèi)發(fā)生1次嘔吐；2級：24小時內(nèi)發(fā)生 2～5次嘔吐，需靜脈補(bǔ)液＜24h；3級：24h內(nèi)發(fā)生＞5次嘔吐，需靜脈補(bǔ)液或全胃腸外營養(yǎng)＞24h；4級：出現(xiàn)危及生命的后果。本病區(qū)化療患者為24小時出入院患者，因此，只能觀察患者24小時之內(nèi)有無嘔吐以及嘔吐發(fā)生的情況。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計量資料， 計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

6 結(jié) 果

6.1 護(hù)士對化療所致惡心嘔吐認(rèn)知水平

在無嘔病房開展前后，護(hù)士對化療所致惡心嘔吐認(rèn)知得分分別為（2.58±1.08）和（6.42±2.67），t=-7.16，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明無嘔病房開展前后護(hù)理人員對化療所致惡心嘔吐認(rèn)知水平提高。

6.2 患者嘔吐的控制質(zhì)量

通過護(hù)士的觀察和護(hù)理，以及患者的自述情況，收集的是患者化療當(dāng)天、化療后1天嘔吐發(fā)生情況。結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生嘔吐的情況低于對照組。（P＜0.05）

7 結(jié) 論

因?yàn)榭剖一熁颊叩奶厥剐裕狙芯恐挥懻摿嘶颊呋?4小時內(nèi)，及24小時后的嘔吐情況。但經(jīng)過化療患者的反饋，可以得出該模式能改進(jìn)對化療患者的管理，提升護(hù)士對無嘔知識的了解，減輕患者嘔吐的情況，進(jìn)而提高患者滿意度，所以，可廣泛運(yùn)用在臨床中。

患者發(fā)生嘔吐情況