日間手術(shù)“前移后延”護(hù)理模式在兒童整形手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

譚 耘

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院日間病房，上海 200011）

我院根據(jù)中國日間手術(shù)聯(lián)盟相關(guān)建議，規(guī)定日間手術(shù)患者在日間病房住院時間不能超過48小時，麻醉方式為除了局部麻醉以外的所有麻醉方式。日間手術(shù)的開展可縮短患兒的住院時間，降低患兒因與父母分離產(chǎn)生的恐懼、焦慮，同時也可降低醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會。日間手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理模式與傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理最大的區(qū)別在于護(hù)理服務(wù)“前移后延”。住院時間短了，但是護(hù)理服務(wù)并“不打折扣”。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)技術(shù)的提高以及護(hù)理觀念的更新，患者更愿意享受類似家庭病房氛圍的醫(yī)護(hù)模式[1]。日間手術(shù)模式正是適應(yīng)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的時代要求。我科在2017年7月至12月期間，將日間手術(shù)“前移后延”護(hù)理模式應(yīng)用于兒童整形手術(shù)護(hù)理工作中，提供整體、連續(xù)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，取得較好成效，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

我科在2017年7月至12月期間，共收治日間兒童（1-14歲）整形手術(shù)285例，其中男139例，女146例；涉及病種：血管靜脈畸形、葡萄酒色斑、各類瘢痕修復(fù)、各處腫物、痣等。麻醉類型：全身麻醉。

2 日間手術(shù)流程

①門診就診，符合日間手術(shù)指征，手術(shù)醫(yī)生預(yù)約手術(shù)日期。②患兒按要求完成術(shù)前檢查，檢查結(jié)果通過麻醉評估即確認(rèn)手術(shù)，到日間手術(shù)管理中心接受術(shù)前宣教。③手術(shù)當(dāng)日辦理入院手續(xù)，日間病房責(zé)任護(hù)士確認(rèn)患兒身份佩戴腕帶并進(jìn)行入院評估，再次健康宣教，完善術(shù)前準(zhǔn)備。④責(zé)任護(hù)士將患兒送入手術(shù)室，與手術(shù)室人員做好交接，患兒入手術(shù)室手術(shù)。⑤患兒完成手術(shù)，待麻醉蘇醒后由麻醉醫(yī)生送回日間病房與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。⑥責(zé)任護(hù)士給予患兒術(shù)后觀察、護(hù)理，并對家屬進(jìn)行術(shù)后健康宣教。⑦經(jīng)手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生完成離院評估后方可出院，責(zé)任護(hù)士做好出院指導(dǎo)，家屬辦理出院手續(xù)。⑧日間手術(shù)管理中心專職人員在患兒出院24-48小時、第28天分別進(jìn)行術(shù)后電話隨訪，給予康復(fù)指導(dǎo)。

3 日間手術(shù)前移后延護(hù)理模式

3.1 前移護(hù)理：在門診日間手術(shù)管理中心開始進(jìn)行，由高年資護(hù)士專職負(fù)責(zé)。

①飲食宣教：用通俗易懂的語言告知患兒及家長術(shù)前禁食禁飲的原因具體時間，以及進(jìn)食后造成的危害，使患兒及家長充分了解全麻手術(shù)術(shù)前禁食禁飲的重要性。

②皮膚準(zhǔn)備：告知患兒及家長術(shù)前一天清潔皮膚，剪短手、腳指（趾）甲并清洗干凈；瘢痕處可用溫水浸泡，著重清洗藏污納垢處。

③心理護(hù)理：根據(jù)不同術(shù)式的要求，向患兒及其家屬講解手術(shù)注意事項(xiàng)，耐心解答患兒及家長提出的問題，消除對手術(shù)的顧慮。由于整形手術(shù)的患兒外貌上有某些缺陷，往往有自卑心理，因此主動做好患兒的心理評估，讓患兒及家屬正確地認(rèn)知疾病手術(shù)目的。經(jīng)過心理健康教育的患者在焦慮、恐懼、抑郁、疼痛及痛苦的程度上均有所減輕，心率血壓尿中血中的兒茶酚胺波動減少，術(shù)后并發(fā)癥減少[2]。

3.2 入院術(shù)前護(hù)理：

①信息核對：床位責(zé)任護(hù)士與患兒家長確認(rèn)患兒的所有信息，經(jīng)雙人核對后將正確信息的腕帶進(jìn)行PDA掃碼后規(guī)范佩戴。

②再次確認(rèn)：患兒是否空腹?fàn)顟B(tài)；皮膚準(zhǔn)備是否完善。

③用物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，準(zhǔn)備好患兒相關(guān)資料物品，再次確認(rèn)手術(shù)部位，有序地安排患兒進(jìn)入手術(shù)室，并與手術(shù)室人員做好患兒信息確認(rèn)及資料物品的交接。

3.3 術(shù)后護(hù)理

①飲食護(hù)理：術(shù)后回來4小時未見異常即可飲水，繼續(xù)觀察2小時后沒有惡心、嘔吐，就可以進(jìn)食清淡易消化、富含維生素類食物。在快速康復(fù)護(hù)理的指導(dǎo)下，患兒在沒有明顯惡心嘔吐等癥狀時，適當(dāng)提前進(jìn)食時間[3]，盡早恢復(fù)腸蠕動，減輕患兒因長時間未進(jìn)食引起的胃部不適。進(jìn)食遵循少量多次原則。

②病情觀察：術(shù)后取平臥位，可墊軟枕。若有嘔吐，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。術(shù)后密切觀察患兒生命體征的變化，因?yàn)槲以喝臻g手術(shù)常規(guī)術(shù)后蘇醒時間為1小時，需要責(zé)任護(hù)士密切觀察患兒有無惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)，做好與麻醉復(fù)蘇室的銜接。觀察傷口敷料有無滲血、滲液。術(shù)后及時的病情觀察、及對患兒家長的健康教育可有效避免術(shù)后不良反應(yīng)。

③心理護(hù)理：患兒因手術(shù)麻醉、傷口疼痛等原因煩躁哭鬧，護(hù)理人員及時有效地向家屬講解患兒哭鬧的原因，可緩解家屬的緊張不安，并指導(dǎo)家屬做好患兒的安撫。盡量提供舒適、安靜的環(huán)境，增加患兒安全感。

④疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛可致患兒哭鬧，影響到傷口的愈合，從而影響手術(shù)效果，本科采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分。根據(jù)評分結(jié)果，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，告知家屬通過輕拍、撫觸等方式安慰患兒，也可通過播放音樂、看圖書、玩玩具等轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕患兒的疼痛、躁動。

⑤健康宣教：健康教育是一種系統(tǒng)的、針對性的教育活動，它既可以消除危險因素，提高患者的自我保護(hù)能力，又可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)[4]。它貫穿于患兒入院前后。為了保證健康教育的及時性及有效性，采用全程化個性化健康宣教。患兒術(shù)后康復(fù)主要在家中進(jìn)行，因此在患兒短暫的住院期間要教會家屬照護(hù)能力。

⑥出院評估：患兒術(shù)后第二天若無異常，經(jīng)麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、家屬四方簽署離院評估單（如表1）后即可離院。評估內(nèi)容包括患者的血壓與脈搏、活動能力、惡心嘔吐、出血及疼痛情況，評分≥9 分的患者在家屬的陪伴下即可出院。

3.4 出院延續(xù)護(hù)理

患兒在術(shù)后48小時內(nèi)、第28天分別有日間手術(shù)管理中心護(hù)理人員進(jìn)行電話隨訪。通過詢問患兒離院回家情況，包括手術(shù)切口有無滲血，有無發(fā)熱，飲食、活動、排泄情況等等，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。另外通過網(wǎng)絡(luò)微信平臺的方式實(shí)施延續(xù)護(hù)理，自主創(chuàng)建名為“溫馨日間”的微信公眾號，以圖片、文字、語音的形式提供專業(yè)的術(shù)后護(hù)理服務(wù)，患者及家屬可在微信平臺與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢、溝通。國外循證醫(yī)學(xué)表明[5]，高質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理可能會降低患者的再復(fù)診率、入院率和急診率，與患者的滿意度成正相關(guān)。285例患兒均在術(shù)后48小時內(nèi)出院，術(shù)后第二天隨訪和術(shù)后第28天隨訪均未發(fā)現(xiàn)明顯術(shù)后不良反應(yīng)。

表1 日間手術(shù)麻醉后評分標(biāo)準(zhǔn)

4 小 結(jié)

4.1 流程改造

與傳統(tǒng)住院模式不同，日間手術(shù)患者需在入院前完成術(shù)前檢查、手術(shù)預(yù)約及入院前準(zhǔn)備，如禁食禁飲、腸道準(zhǔn)備等，患者出院后也能得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。這種新型的流程得以實(shí)施需明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，實(shí)現(xiàn)無縫化銜接?！扒耙坪笱印钡淖o(hù)理模式將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫穿整個圍手術(shù)期。護(hù)理工作是患者安全的基礎(chǔ)，確保護(hù)理工作的規(guī)范與安全，對于保障患者安全、提升醫(yī)院管理質(zhì)量起著不可估量的作用。

4.2 麻醉復(fù)蘇護(hù)理

小兒在麻醉蘇醒期因多種原因而發(fā)生不同躁動，蘇醒期躁動是一種“特殊”性麻醉并發(fā)癥，多與年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)后制動、藥物以及不良刺激有關(guān)。保持病室安靜，護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時動作要輕柔，盡可能減少對患兒的不良刺激。防止意外傷害，對有躁動的小兒要找病因，解除誘因并處理。在床頭及四周放置枕頭或軟枕，防止因躁動時引起頭部及其他部位的損害。對有嘔吐的患兒要及時清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，保持患兒術(shù)后安靜，避免咽部的刺激，有助于減少嘔吐的發(fā)生。

4.3 健康宣教

日間手術(shù)作為一種特殊的手術(shù)模式，與傳統(tǒng)的住院手術(shù)相比，住院縮短至1 -2d，護(hù)理工作的前移后延，患者的術(shù)前準(zhǔn)備，心理疏導(dǎo)以及手術(shù)相關(guān)知識的告知必須在患者入院前完成，消除患者的焦慮及擔(dān)憂情緒，才能保證日間手術(shù)的順利進(jìn)行。日間手術(shù)流程緊湊，有限的接觸時間和快速的手術(shù)治療流程已成為制約護(hù)士實(shí)施術(shù)前健康教育的因素。日間病房護(hù)士則需充分利用各種時機(jī)，在重要環(huán)節(jié)加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育。