柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合四花穴放血治療廣泛性焦慮癥36例

黃娜娜，闞麗娜，葉沐镕，何淑玲，何 麗，何?？?/p>

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528400)

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder GAD)又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。GAD常緩慢起病，以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相，具體表現(xiàn)包括精神焦慮、軀體焦慮、覺醒度提高及其他癥狀。西醫(yī)在治療上多采用抗抑郁劑與苯二氮類藥物相結(jié)合治療，具有效果好、起效快等優(yōu)勢(shì)，但有副作用大、停藥后易反彈等缺點(diǎn)。2013年2月—2015年12月，筆者采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合四花穴放血治療廣泛性焦慮癥36例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇在中山市中醫(yī)院治未病中心身心門診收治的廣泛性焦慮癥患者72例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組36例，男20例，女16例；年齡平均(35.32±8.69)歲；病程平均(14.27±8.26)月； HAMA評(píng)分平均(25.8±5.1)分；中醫(yī)證候評(píng)分平均(16.8±2.2)分。對(duì)照組36例，男18例，女18例；年齡平均(38.22±9.56)歲；病程平均(15.60±7.64)月；HAMA評(píng)分平均(24.9±4.6)分；中醫(yī)證候評(píng)分平均(17.1±2.0)分。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[1]中關(guān)于廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①漢密頓焦慮量表(HAMA)>15分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)<7分；② 2周內(nèi)未使用抗焦慮藥或其他精神藥物者。③排除心、肝、腎、胃腸等軀體疾病、嚴(yán)重精神病、有自殺傾向及其他藥物依賴者、妊娠或哺乳期婦女。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于肝郁化火、痰瘀互阻郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿，心悸失眠，口干苦，或頭痛、耳鳴、大便干結(jié)。舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。

3 治療方法

治療組給予柴胡加龍骨牡蠣湯，藥物組成：柴胡20 g，黃芩10 g，黨參15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，半夏10 g，熟大黃10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，磁石10 g，大棗6枚，生姜3片。加減：心慌甚者，加石菖蒲10 g、炙遠(yuǎn)志15 g；胸悶不暢者，加川芎5 g、蒼術(shù)10 g；失眠甚者，加酸棗仁15 g；便秘者，加桃仁5 g、麻子仁15 g。中藥飲片由康美醫(yī)藥公司提供。以上諸藥，先煮龍骨、牡蠣、磁石約20 min，再加余藥，大黃后下，1 d 1劑，分早、晚2次溫服。聯(lián)合四花穴放血治療，操作方法：在膈俞、膽俞用體積分?jǐn)?shù)為750 mL/L的醫(yī)用乙醇充分消毒后，右手持三棱針在穴位處點(diǎn)刺出血，然后施以拔罐使血液能夠充分流出，保留時(shí)間視出血量而定，多在5～10 min。出血量以10～15 mL為佳，每周治療1次。

對(duì)照組給予帕羅西汀片(由葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批號(hào)12080766，20 mg/片)：第1～2周，20 mg/d；第2周末如癥狀改善不明顯，且無不良反應(yīng)，則將劑量加至30 mg/d。失眠重者，可合用阿普唑侖(由江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)20121105，0.4 mg/片)0.4 mg/晚。對(duì)于失眠嚴(yán)重者，可增加阿普唑侖的用量到0.8 mg/晚。

以上治療均配合心理疏導(dǎo)治療。兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)及方法

在治療前、治療3周末和治療結(jié)束后3個(gè)月各評(píng)定1次HAMA評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分。中醫(yī)證候積分按無、輕、中、重分別記0，1，2，3分。3周末后按HAMA減分率評(píng)定療效，并記錄不良反應(yīng)。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以療效指數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。痊愈：療效指數(shù)≥75%。顯效：75%>療效指數(shù)≥50%。有效：50%>療效指數(shù)≥25%。無效：療效指數(shù)<25%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=0.23，P>0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組廣泛性焦慮癥患者療效對(duì)比

7.2 兩組中醫(yī)證候總體療效對(duì)比

見表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=1.43,P>0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組廣泛性焦慮癥患者中醫(yī)證候總體療效對(duì)比

7.3 兩組治療前后HAMD評(píng)分對(duì)比

見表3。表3可見，治療組與對(duì)照組在降低HAMD評(píng)分方面，水平相當(dāng)(P>0.05)。

表3 兩組廣泛性焦慮癥患者治療前后HAMD評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01

7.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比

見表4。表4可見，治療組在降低中醫(yī)證候評(píng)分方面具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.01)。

表4 兩組廣泛性焦慮癥患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

7.5 不良反應(yīng)

治療后兩組患者的血、尿常規(guī)，肝、腎功能以及心電圖檢查未見明顯變化。治療組出現(xiàn)口干1例，腹瀉1例，癥狀均較輕；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈3例，口干1例，惡心1例，便秘3例。治療2周后，癥狀均獲改善，未予處理。

8 討 論

近年來，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的加劇，焦慮癥的發(fā)病率逐年上升，尤其是中青年患者日益增多。由于焦慮癥患者在就診時(shí)常以“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”(medically unexplained symptoms,MUS)為主訴，且MUS常涉及全身各系統(tǒng)如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，導(dǎo)致患者常反復(fù)就診于各科室，造成反復(fù)檢查，甚至誤診、漏診影響預(yù)后，給患者造成了極大的身心影響及經(jīng)濟(jì)壓力，也為日益緊張的醫(yī)患關(guān)系埋下了隱患。因此，綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生須加強(qiáng)對(duì)焦慮癥的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，正確識(shí)別，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

中醫(yī)學(xué)里沒有廣泛性焦慮癥一詞，對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)大致可歸于中醫(yī)學(xué)“郁證”“驚悸”“不寐”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》從其病因病機(jī)上予以了描述，如“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”“諸躁狂越，皆屬于火”等。后世醫(yī)家對(duì)這一疾病的發(fā)揮也各有特長，有從痰論者、從火論者、從郁論者等。筆者經(jīng)過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，情志類疾病一開始多是肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失調(diào)，日久則化火、化痰，進(jìn)而氣血瘀滯造成臟腑功能失調(diào)、精神異常改變。因此，治療上要緊扣病機(jī)，圍繞“郁、瘀”論治，方能治病除根。柴胡加龍骨牡蠣湯在《傷寒論》中主要用于傷寒誤下，邪熱內(nèi)陷，表里俱病，煩驚譫語者。該方可協(xié)調(diào)陰陽，舒暢氣機(jī)，祛痰定驚安神。本其方義正如《絳血園古方選注》所說：“柴胡引升陽藥以升陽；大黃引陰藥以就陰；參草助陽明之神明，即所以益心虛也；茯苓、半夏、生姜啟少陽三焦之樞機(jī)，即所以通心機(jī)也；龍骨、牡蠣養(yǎng)陰安神，鎮(zhèn)東方甲、乙之魂，即所以鎮(zhèn)心驚也；龍、牡頑純之質(zhì)，佐桂枝即靈；邪人煩驚，痰氣固結(jié)于陰分，用鉛丹之墜，致于心經(jīng)浮越之邪，借少陽樞轉(zhuǎn)出于太陽，即從茲收安內(nèi)攘外之功矣?！辈窈育埞悄迪牅C屬少陽病范疇，該方屬于小柴胡湯加減方。原文主證和西醫(yī)學(xué)的一些精神性疾病的臨床表現(xiàn)相似。后世醫(yī)家的大量臨床實(shí)踐和藥理研究亦證實(shí)了該方治療此類疾病的確切療效。陳卓等[3]以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合知母湯治療抑郁癥40例，有效率為92.5%；楊軍用等[4]以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療心臟神經(jīng)官能癥60例，有效率為93.34%；王維勛等[5]通過用柴胡加龍骨牡蠣湯加減對(duì)焦慮模型小鼠的研究發(fā)現(xiàn)：柴胡加龍骨牡蠣湯可減輕模型小鼠的焦慮程度，對(duì)模型小鼠具有明確的改善作用，從整體水平上證實(shí)其臨床療效的可靠性。四花穴為背部足太陽膀胱經(jīng)膈俞與膽俞的合稱，其名稱由來已久。膈俞穴是八會(huì)穴之血會(huì)，內(nèi)應(yīng)于膈，屬陰，具有寬胸利膈、活血化瘀、降逆止嘔作用；膽俞為膽腑經(jīng)氣輸注的穴位，屬陽，主升清降濁，疏利中土，具有疏利肝膽、升清降濁之功，兩穴陰陽相配，一氣一血，相互為用。刺絡(luò)放血，《內(nèi)經(jīng)》中稱為“刺留血”是中醫(yī)學(xué)中一種歷史悠久、方法獨(dú)特的治療手段?！把?dú)獠缓?，百病乃變化而生”是其理論基礎(chǔ)；“苑陳則除之”則是刺血療法的基本大法。

本病臨床難點(diǎn)在于辨證，廣泛性焦慮癥的臨床表現(xiàn)形式多樣，加之中醫(yī)學(xué)里沒有固定的病名，因此其病機(jī)復(fù)雜，證型多樣。臨床中使用傷寒論中的方藥時(shí)，一定要謹(jǐn)遵先賢之旨，湯證統(tǒng)一，切不可盲目跟風(fēng)，以中藥證對(duì)西藥名，否則不僅達(dá)不到治療效果，可能造成對(duì)該方的誤解或偏見。中醫(yī)學(xué)博大精深，老輩醫(yī)者們探索的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)一定要傳承學(xué)習(xí)，而當(dāng)今醫(yī)者深入醫(yī)理研究者甚少，浮躁跟風(fēng)者甚多，知而未解即進(jìn)行臨床求證是當(dāng)今臨床常見的現(xiàn)象，殊不知自己醫(yī)理未參即對(duì)經(jīng)典藥方評(píng)頭論足，不僅是對(duì)醫(yī)學(xué)的不尊重，更是褻瀆了中醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)。筆者在臨床運(yùn)用時(shí)，尊崇經(jīng)典，方證統(tǒng)一，沒有刪減原方一味藥物，只是對(duì)癥加味，亦是對(duì)原方配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖鹬?，且療效甚佳?/p>

廣泛性焦慮癥屬于情志類疾病，本研究的兩組患者除給予藥物外，均有心理治療師予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確控制自己的情緒，怡情移性。正如《類證治裁·郁證》所云：“然以情病者，當(dāng)以理遣以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣?！盵6]因此，適當(dāng)?shù)那榫w引導(dǎo)和心理安慰是治療情志病不可缺少的部分，良好的情緒保持亦是氣機(jī)舒暢的前提，氣調(diào)則血和、心身俱安，也是治病求本之意。

本研究對(duì)肝郁化火、痰瘀互阻型廣泛性焦慮癥患者予柴胡加龍骨牡蠣湯配合四花穴刺絡(luò)放血，達(dá)到了調(diào)暢氣機(jī)，祛瘀生新、恢復(fù)臟腑功能的作用。對(duì)比西藥治療達(dá)到了相同的治療效果，且無不良反應(yīng)，無撤藥反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣泛運(yùn)用。