全切、次全切術(shù)治療幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇的隨機(jī)對(duì)照研究

汪俊　張杰　吳建兵

[摘要] 目的 比較全切、次全切術(shù)治療幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇的臨床效果。 方法 選取四川省雅安市人民醫(yī)院2016年4月～2017年4月收治的56例幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各28例，觀察組行腫瘤全切術(shù)，對(duì)照組則行次全切術(shù)，比較兩組術(shù)后癲癇控制情況、卡氏功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分，并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組癲癇控制滿意率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組術(shù)后3個(gè)月、1年KPS評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 針對(duì)幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇患者，采用全切術(shù)治療，效果與次全切術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中通過(guò)處理致病灶，能提高癲癇控制滿意率，提高生存質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)情況，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 幕上膠質(zhì)瘤;癲癇;次全切除術(shù);全切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0060-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of total resection and subtotal resection in the treatment of supratentorial gliomas with epilepsy. Methods A total of 56 patients with supratentorial glioma and epilepsy were admitted to Ya′an People′s Hospital from April 2016 to April 2017， 28 cases in each group. Total tumor resection was performed in the observation group and subtotal tumor resection was performed in the control group. Epilepsy control， Karnofsky performance status （KPS） score， complications were compared between the two groups. Results The satisfaction rate of epilepsy control in the observation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， and the KPS score in the observation group at 3 months and 1 year after operation were higher than those in the control group （P < 0.05）. The complications of the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Total resection for supratentorial glioma with epilepsy has the same effect as subtotal resection， but it can improve the satisfaction rate of epilepsy control， improve the quality of life， reduce the recurrence rate and it has high clinical value.

[Key words] Supratentorial glioma; Epilepsy; Subtotal resection; Total resection

近年來(lái)，膠質(zhì)瘤患病數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，該病是由外部因素與機(jī)體內(nèi)相關(guān)遺傳因素綜合作用所致，是臨床中一種比較常見(jiàn)、多發(fā)的顱內(nèi)腫瘤?，F(xiàn)階段，該病發(fā)病機(jī)制尚不明確。針對(duì)幕上膠質(zhì)瘤而言，其主要位于小腦幕上，乃是成人群體中一種比較常見(jiàn)的腦膠質(zhì)瘤，典型癥狀即癲癇[1]。當(dāng)前，多采用手術(shù)方法治療幕上膠質(zhì)瘤，此方法除了能提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的病理診斷信息之外，還能以最快速度、最高效率將大部分腫瘤細(xì)胞清除，因而可以達(dá)到緩解臨床癥狀，促進(jìn)其他治療高效開(kāi)展的目的[2]。針對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)，通過(guò)完全切除，有根治的可能，有助于存活時(shí)間的增加[3]。本研究針對(duì)雅安市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇患者，分別采用不同術(shù)式治療，進(jìn)行治療效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2016年4月～2017年4月收治的幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇患者56例，均經(jīng)MRI、CT檢查，并結(jié)合臨床診斷綜合確診，納入標(biāo)準(zhǔn)參考《神經(jīng)外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有比較明確的癲癇發(fā)作病史;預(yù)計(jì)術(shù)后生存期<3個(gè)月;臨床與隨訪資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等器官功能障礙者;合并其他惡性腫瘤者;既往有開(kāi)顱手術(shù)史者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與觀察組，每組各28例。觀察組中，男15例，女13例;年齡18～75歲，平均（51.4±7.9）歲;癲癇病程1個(gè)月～12年，平均（6.75±2.12）個(gè)月;腫瘤部位：5例頂葉，6例額葉，17例顳葉。對(duì)照組中，男16例，女12例;年齡18～74歲，平均（51.1±7.5）歲;癲癇病程1個(gè)月～11年，平均（6.71±2.10）個(gè)月;腫瘤部位：4例頂葉，5例額葉，19例顳葉。兩組腫瘤部位、癲癇病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入患者對(duì)本次研究均知情，且簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者開(kāi)展手術(shù)前，均先進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查，行標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，用頭架將頭部固定，氣管插管，行全麻操作;依據(jù)患者腫瘤位置，切開(kāi)腫瘤上部皮膚，開(kāi)顱，將硬腦膜切開(kāi)，對(duì)腫瘤大小、位置及范圍進(jìn)行細(xì)致觀察與明確，將重要功能區(qū)避開(kāi)，選擇與腫瘤距離比較遠(yuǎn)的區(qū)域?qū)嵤╇娔瑢⒅刖W(wǎng)膜剪開(kāi)，然后以標(biāo)準(zhǔn)手法分開(kāi)大腦皮層;最后于直視情況下，將腫瘤組織取出并送檢。觀察組在無(wú)生命風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)對(duì)重要器官、組織功能或生存質(zhì)量造成較大影響的前提下，把腫瘤全部切除（完成手術(shù)24 h后，行MRI檢查，觀察有無(wú)腫瘤殘留）;對(duì)照組則依據(jù)腫瘤實(shí)況，給予大部分切除，同樣在完成手術(shù)24 h后，采用MRI檢查腫瘤殘留是否>10 cm;將貯液囊或者硅膠管置入到腫瘤內(nèi)部，然后注入相關(guān)藥物（托瑞米芬、氟他胺等），對(duì)腫瘤生長(zhǎng)加以抑制或破壞，完成手術(shù)后關(guān)顱。待兩組切口均有效愈合后，實(shí)施放療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組癲癇控制滿意率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及手術(shù)前后卡氏功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分情況。癲癇控制情況：隨訪1年，采用癲癇engel療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)比兩組術(shù)后癲癇控制效果，若發(fā)作癥狀消失，或者僅存在輕微先兆情況，即Ⅰ級(jí);若在隨訪時(shí)間內(nèi)，發(fā)作次數(shù)≤3次，即Ⅱ級(jí);如果在隨訪時(shí)間內(nèi)，發(fā)作次數(shù)>3次，但是發(fā)作次數(shù)減少幅度≥75%，即Ⅲ級(jí);若發(fā)作頻次減少<75%，即Ⅳ級(jí)?？刂茲M意率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）/總例數(shù)×100%。生存質(zhì)量[6]：分別于手術(shù)前后，采用KPS評(píng)分對(duì)兩組生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～100分，分值越高，表明患者的整體健康情況越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癲癇控制效果比較

觀察組癲癇控制滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組KPS評(píng)分比較

兩組術(shù)前KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年KPS評(píng)分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t = 11.45、8.64、7.35，P < 0.05;對(duì)照組：t = 9.78、7.15、4.36，P < 0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后3個(gè)月、1年，觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%，對(duì)照組為14.29%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇的發(fā)病機(jī)制，目前仍不明確。有學(xué)者[7-9]認(rèn)為腫瘤就是癲癇的病灶所在，并指出膠質(zhì)瘤自身便會(huì)導(dǎo)致癲癇的頻繁發(fā)作。而伴隨臨床研究對(duì)癲癇、腫瘤認(rèn)知程度的日漸加深，有報(bào)道[10-13]經(jīng)深入研究得知，除了腫瘤自身會(huì)造成癲癇的頻繁、異常發(fā)作外，其周圍的腦組織如果發(fā)生異?；蛘系K，同樣有誘發(fā)癲癇的可能，尤其是當(dāng)前發(fā)生頻次較高的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，由此引發(fā)癲癇的概率較高。需要注意的是，在各種誘發(fā)癲癇的因素當(dāng)中，以大腦供血異常及大腦海馬硬化等原因最為多見(jiàn)，當(dāng)腫瘤對(duì)周圍腦組織造成長(zhǎng)期壓迫時(shí)，便會(huì)造成其出現(xiàn)各種異常情況，比如腫瘤周圍出現(xiàn)水腫、膠質(zhì)樣變性等，最終進(jìn)展為癲癇病灶[14-15]。現(xiàn)階段，在臨床當(dāng)中，多采用手術(shù)方式治療幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇，此方式不僅能將腫瘤病灶盡可能的切除，而且還能盡量規(guī)避刺激，消除由手術(shù)刺激所帶來(lái)的癲癇發(fā)作或癥狀出現(xiàn)。

有研究[16]指出，幕上膠質(zhì)瘤選擇腫瘤次全切或者全切治療，其治療效果相比于切除范圍更小的部分切除要更為突出，對(duì)患者預(yù)后也有較好的改善作用。究其原因，主要因?yàn)槟[瘤廣泛性切除有助于患者腫瘤相關(guān)癥狀的改善，并能減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治療的針對(duì)性與敏感性?，F(xiàn)階段，臨床中關(guān)于腫瘤全切或次全切治療腦膠質(zhì)瘤的報(bào)道并不多，尤其是在用此術(shù)式治療腫瘤伴癲癇的效果的報(bào)道更為鮮少[17]。本研究針對(duì)我院收治的幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇，以臨床隨機(jī)對(duì)照的研究方法，比較并探討上述術(shù)式治療此病的臨床效果。

本研究結(jié)果提示，采用全切除術(shù)的觀察組，其癲癇控制滿意率為82.14%，顯著高于采用次全切除術(shù)的對(duì)照組64.29%;另外，兩組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3個(gè)月、1年KPS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此表明，兩種術(shù)式在短期治療效果上，并沒(méi)有明顯差異，但是在遠(yuǎn)期療效上，全切除術(shù)要明顯高于次全切除術(shù)。有研究[18]指出，針對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤伴癲癇患者，需根據(jù)病情實(shí)際，盡量選擇全切腫瘤，此結(jié)論與本研究結(jié)果一致。本研究盡管沒(méi)有處理癲癇灶，但最終的研究結(jié)果提示，全切術(shù)可獲得較好的癲癇控制效果。而在實(shí)際臨床治療中，一些患者由于腦組織與病灶出現(xiàn)嚴(yán)重粘連情況，或者是病灶與功能區(qū)比較近，因而較難準(zhǔn)確辨認(rèn)腫瘤邊界，受此影響，不能實(shí)施完全切除術(shù)[19]。還需要注意的是，遺留部分病灶，會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)，有學(xué)者[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，許多腫瘤復(fù)發(fā)灶的主要來(lái)源即腫瘤殘余。本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，此結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，采用全切術(shù)治療幕上膠質(zhì)瘤伴癲癇，效果與次全切術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中通過(guò)處理病灶，能提高癲癇控制滿意率，提高生存質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)情況，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-10-31 本文編輯：金 ? 虹）