全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對老年直腸癌患者術后認知功能的影響

高振英， 劉振華， 曹春梅

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD) 是術后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、學習能力等認知功能的改變，尤其是老年患者，發(fā)病率較高[1]。對于POCD的研究越來越多，但其發(fā)生機制至今尚未完全闡明，目前認為POCD與手術和麻醉等引起的應激均有較大關系[2-3]。如何避免或減少老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生是目前臨床上亟待解決的問題。本文就不同麻醉方法對老年直腸癌患者術后認知功能障礙的影響進行比較，現(xiàn)報道如下。

表1 觀察組與對照組患者一般情況比較

組別性別(男/女)(例)年齡(歲)(x±s)BMI(kg/m2)(x±s)輸液量(ml)(x±s)出血量(ml)(x±s)尿量(ml)(x±s)手術時間(min)(x±s)觀察組(n=37)21/1672.1±5.823.2±6.91573±323294±55892±78161±31對照組(n=37)20/1771.6±5.224.3±7.21491±289317±68920±69153±40

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年12月在南通市通州區(qū)中醫(yī)院行直腸癌根治術的老年患者74例，其中男41例，女33例；年齡65～88(71.85±5.50)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.1～25.5 kg/m2；ASAⅡ～Ⅲ級。采用隨機數(shù)字法分為全身麻醉+硬膜外麻醉組(觀察組)和單純?nèi)砺樽斫M(對照組)，每組37例。納入患者無嚴重心肺腦等重要臟器疾病，無腰椎疾病及手術史，無肝膽疾病史，無本研究中相關藥物過敏史及內(nèi)分泌疾病史，無消化系統(tǒng)潰瘍病史，無凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病，所有患者精神正常，能夠配合完成此次研究。兩組患者在性別、年齡、BMI、術中輸液量、術中出血量、術中尿量和手術時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(批準號：20131223)，與患者及其家屬充分溝通后進行。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2，橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。麻醉常規(guī)誘導：咪唑安定0.04 mg/kg，芬太尼2～5 μg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.25 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg。麻醉維持以丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續(xù)泵注。采用BIS監(jiān)測麻醉深度，BIS值維持在40～60之間，根據(jù)BIS值調(diào)整維持藥物劑量?；颊呗樽碚T導插管結束后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。觀察組患者在全麻誘導前行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，于T12～L1穿刺，并向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，注入試驗劑量的2%利多卡因3 ml，確定麻醉平面和硬膜外阻滯效果后，向硬膜外注入0.5%羅哌卡因6 ml(含1∶20萬腎上腺素)，之后每2 h向硬膜外追加0.5%羅哌卡因6 ml。當患者心率<50次/min時使用阿托品，當血壓下降基礎值的20%時使用去氧腎上腺素調(diào)節(jié)。兩組患者均在手術結束前20 min停止泵注丙泊酚，手術結束前10 min停止泵注瑞芬太尼。拔管前均用新斯的明和阿托品拮抗肌松。兩組患者術后均采用靜脈PCA自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果均較滿意。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量、拔管參數(shù)以及術后認知功能的評分。拔管參數(shù)包括睜眼時間、拔管時間和蘇醒躁動情況。睜眼時間指術畢至呼之睜眼的時間，呼吸恢復時間指術畢至出現(xiàn)自主呼吸的時間，定力恢復時間指術畢至認知能力的恢復時間，拔管時間指術畢至拔管的時間。術后認知功能障礙的評估包括簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination， MMSE)評分和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment， MoCA)。

MMSE量表[4]：本量表共有30個小項：1～5檢測時間定向，6～10檢測地點定向，11～13檢測語言即刻記憶，14～18檢測注意力和計算力，19～21檢測短時記憶，22～23檢測物體命名，24檢測語言復述，25檢測閱讀理解，26～28檢測語言理解，29檢測語言表達，30為圖形執(zhí)行力?？偡?0分，≥27分為正常，分數(shù)<27分：認知功能障礙(21～26分，輕度認知功能障礙；10～20分，中度認知功能障礙；0～9分，重度認知功能障礙。)考慮我國應用實際，于1989年制定了依據(jù)不同文化程度的劃分范圍，無文化≤17分，小學文化≤20分，中學文化≤22分，大學文化≤23分為認知功能障礙。

MoCA量表[5]：MoCA量表跨文化差異較少，僅語言流暢性加以修改。包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等八方面的認知評估，共計30分，如果受試者受教育年限<12年，在測試結果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認知功能越好，≥26分為正常，測試時間10 min。

兩組患者于入院后行MMSE評分，于第2天行MoCA評分，兩種量表得分越高認知功能越好。

表2 觀察組與對照組拔管參數(shù)的比較

組別睜眼時間(min)(x±s)呼吸恢復時間(min)(x±s)定力恢復時間(min)(x±s)拔管時間(min)(x±s)蘇醒期躁動(n)觀察組(n=37)8.5±3.16.6±3.410.8±3.916.8±6.30對照組(n=37)12.4±4.910.4±5.016.1±6.527.2±9.59 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 觀察組與對照組MMSE評分的比較

組別觀察節(jié)點術前術后1 d術后3 d術后7 d總計F值P值觀察組(n=37)24.5±2.221.6±2.123.6±1.924.4±2.023.5±2.415.7<0.001對照組(n=37)24.1±2.119.7±2.320.5±2.123.9±1.922.0±2.943.3<0.001總計24.3±2.120.7±2.422.1±2.624.2±2.0--- t值0.9133.8076.5791.204F=47.201;P<0.001(F=10.925;P<0.001) P值0.40<0.001<0.0010.20

2 結果

2.1 拔管參數(shù)的比較 觀察組患者睜眼時間、呼吸恢復時間、定力恢復時間、拔管時間和蘇醒期躁動人數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

2.2 丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較 觀察組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 觀察組與對照組丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較

組別丙泊酚用量(mg)瑞芬太尼用量(mg)觀察組(n=37)404.0±61.41.67±0.2對照組(n=37)547.5±80.92.86±0.4 P值<0.001<0.001

2.3 MMSE評分的比較 觀察組不同觀察節(jié)點的MMSE評分之間，差異具有統(tǒng)計學意義(F=15.7，P<0.001)。對照組不同觀察節(jié)點的MMSE評分之間，差異具有統(tǒng)計學意義(F=43.3，P<0.001)。兩組間MMSE評分之間差異也同樣具有統(tǒng)計學意義(F=47.2，P<0.001)。觀察組術后1 d及術后3 dMMSE評分，明顯優(yōu)于對照組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表4。

2.4 MoCA評分的比較 觀察組不同觀察節(jié)點的MoCA評分之間差異具有統(tǒng)計學意義(F=19.0，P<0.001)。對照組不同觀察節(jié)點的MoCA評分之間，差異具有統(tǒng)計學意義(F=124.1，P<0.001)。兩組之間MoCA評分之間同樣差異具有統(tǒng)計學意義(F=113.1，P<0.001)。觀察組術后1 d及術后3 d的MoCA評分，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表5。

3 討論

POCD目前還不是一個臨床診斷，但是客觀存在的臨床問題[6]。曾有文獻報道，老年患者非心臟大手術后1周內(nèi)POCD發(fā)生率高達25.8%[7]。POCD可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，延長患者的康復時間，少數(shù)患者有可能進展為永久性的認知功能障礙(阿爾茨海默病)，喪失獨立生活能力，嚴重影響術后生活質(zhì)量[8]。

導致POCD的危險因素有很多種，包括應激反應、創(chuàng)傷、手術、麻醉、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、中低血壓、術后低氧血癥、血壓波動以及電解質(zhì)紊亂等[9]，其中麻醉藥物在腦內(nèi)作用于多個靶點，對腦功能產(chǎn)生一定的影響，從而影響患者的POCD。另有報道認為，不同的麻醉方法對老年患者的POCD影響也不同[10]。本研究中，我們采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯方法,觀察其對老年直腸癌根治術患者POCD的影響。由于聯(lián)合使用了硬膜外阻滯，觀察組患者術中各時間點血流動力學較對照組更為穩(wěn)定，這表明硬膜外阻滯在術中具有確切的鎮(zhèn)痛效果。

表5 觀察組與對照組MoCA評分的比較

組別觀察節(jié)點術前術后1 d術后3 d術后7 d總計F值P值觀察組(n=37)27.3±1.425.2±1.126.2±1.126.9±1.426.4±21.519.0<0.001對照組 (n=37)26.8±1.123.1±1.123.9±1.226.9±0.925.2±2.0124.1<0.001總計27.1±1.324.2±1.625.0±1.626.9±1.1--- t值1.7068.4828.903-0.103F=113.110;P<0.001(F=24.404;P<0.001) P值0.10<0.001<0.0010.9

MMSE是目前國際上使用最普遍的認知功能障礙篩查工具之一，在診斷認知功能障礙方面有著簡捷、便利的特點，但其缺乏一定敏感性，漏診率高[11]，因此，其應用具有一定的局限性。MoCA根據(jù)臨床經(jīng)驗及MMSE的認知項目設置和評分標準而制定的，測試認知領域全面，經(jīng)濟便捷。MoCA有較好的靈敏度和特異度、信效度，是發(fā)現(xiàn)輕度認知功能損害有用的篩選工具[12]。在本研究中，我們選用兩種方法對老年患者POCD進行評價。結果發(fā)現(xiàn)，對照組患者術后1 d和3 d MMSE 和MoCA評分較術前均下降，但是觀察組術后1 d和3 d MMSE 和MoCA平均評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。這表明，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以明顯提高老年直腸癌患者術后MMSE及MoCA的評分，從而減少POCD發(fā)生率。此外，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于對照組，這表明，硬膜外阻滯產(chǎn)生了確切的鎮(zhèn)痛效果，減少了瑞芬太尼的用量，而丙泊酚用于維持BIS值即可產(chǎn)生有效的麻醉深度。結合MMSE 和MoCA評分結果，我們推測，老年直腸癌患者術后POCD的發(fā)生與麻醉有一定的關系，其具體的發(fā)生發(fā)展機制有待于進一步深入的研究。

此外，在研究中我們注意到，觀察組患者術后蘇醒質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，這可能由于觀察組患者全麻藥物用量少，體內(nèi)蓄積相對于對照組較少，因此患者的睜眼時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間和拔管時間均縮短。同時，由于硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果仍然存在，觀察組患者拔管后未發(fā)現(xiàn)煩躁患者，而對照組患者術后因疼痛等原因引起的蘇醒期煩躁例數(shù)明顯增多。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以減輕老年直腸癌患者術后認知功能障礙，減少全麻藥物用量并提高蘇醒質(zhì)量。