網(wǎng)約護(hù)士，如何才能放心約？

徐炯權(quán)

2019年1月22日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》（以下簡稱《試點(diǎn)通知》）及試點(diǎn)方案，確定今年2月至12月，在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”（即網(wǎng)約護(hù)士）。

所謂網(wǎng)約護(hù)士，就是有需求者下載醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺手機(jī)App，通過手機(jī)App按需下單，注冊護(hù)士即可上門為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和臨終患者等行動(dòng)不便人群，上門提供輸液、打針、換藥、導(dǎo)尿、吸痰等慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等居家護(hù)理服務(wù)。

網(wǎng)約護(hù)士到底能給特定人群帶來哪些好處？試點(diǎn)中還存在哪些亟待完善和規(guī)范的地方？

護(hù)士上門服務(wù)解煩憂

家住浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)莊市的索冬娜的母親，因腦梗入院治療3個(gè)月后，于2019年春節(jié)前回了家，但仍需每周進(jìn)行一次采血化驗(yàn)，掌握凝血指標(biāo)，以便調(diào)整用藥?？伤骷易?樓，沒有電梯，索母是個(gè)失能老人，每次叫來救護(hù)車，索冬娜就得叫丈夫、兒子與救護(hù)人員一起，手抬著擔(dān)架，把母親從家里抬到車?yán)铩?/p>

“我們很累，可老人更受罪，半天能全部弄好就算快的了。況且我母親去醫(yī)院去怕了，我們看到這樣，真的很心疼?！彼鞫日f，當(dāng)時(shí)就想著要是能有護(hù)士上門幫母親采血就好了。

2019年2月20日，索冬娜聽說寧波市第二醫(yī)院有“網(wǎng)約護(hù)士”上門服務(wù)。咨詢后，她懷著忐忑的心情，在小程序“熙心養(yǎng)護(hù)”上進(jìn)行注冊并預(yù)約。2月21日零點(diǎn)34分，索冬娜的手機(jī)收到一條短信，顧慶香護(hù)士已接單，準(zhǔn)備第二天上午為她母親上門采血。顧慶香還在短信中，囑咐索冬娜先在網(wǎng)上給母親掛號，開出采血單，取出采血管。

2月22日上午，顧慶香如約上門，僅用五分鐘時(shí)間就為索母完成了采血。此后，索母每次采血都不用再去醫(yī)院了，家人只需手機(jī)下單，護(hù)士就能上門服務(wù)。這種便利與關(guān)懷，得益于今年2月19日“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目在寧波市的全面啟動(dòng)。

國家衛(wèi)健委出臺“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知后，浙江作為試點(diǎn)省，依托今年1月上線啟動(dòng)的全省統(tǒng)一監(jiān)管的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，探索“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)。

早在2017年，寧波便依托“云醫(yī)院”平臺“護(hù)+”手機(jī)應(yīng)用軟件推出了網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)。護(hù)士在平臺上注冊后，根據(jù)預(yù)約信息上的時(shí)間和地點(diǎn)，已為1000多有需求的人提供了上門服務(wù)。顧慶香在平臺注冊不久，就接了好幾單生意。

像顧慶香這樣的網(wǎng)約護(hù)士，各地都有。湖南這次雖暫未列入試點(diǎn)省份，但長沙部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家正式發(fā)布《試點(diǎn)通知》前，就開始了這一業(yè)務(wù)的探索。湖南省人民醫(yī)院乳腺外科副主任護(hù)師朱秀英，就是該院“護(hù)+”平臺首批注冊的8名網(wǎng)約護(hù)士之一，已接單80余次。

“朱護(hù)師是有近30年工齡的老護(hù)士，尤其是在PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管）置入和維護(hù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富。”湖南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部主任石小毛說。朱秀英上門服務(wù)的病人多是PICC植入者。一天，接受完一個(gè)療程化療的陳大媽準(zhǔn)備出院，特意過來約朱護(hù)師一周后上門為她服務(wù)。陳大媽說：“不少人要四五十分鐘才能完成的PICC維護(hù)，朱護(hù)師只要一二十分鐘就做好了，我十分相信她。”

朱秀英告訴陳大媽，她必須先關(guān)注“熙心健康”微信公眾號，點(diǎn)擊“上門護(hù)理”進(jìn)行注冊后，才可下單發(fā)出服務(wù)請求，這也是保障護(hù)士上門服務(wù)安全、規(guī)范、可靠的要求。隨著平臺注冊護(hù)士增多，省人民醫(yī)院已基本實(shí)現(xiàn)“為百姓打造一公里健康生活生態(tài)圈”的初衷。

數(shù)據(jù)顯示，目前我國90%以上的老人選擇居家養(yǎng)老方式，由于子女以及護(hù)工并不具備專業(yè)護(hù)理知識，網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)有望成為養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的有益補(bǔ)充。同時(shí)，網(wǎng)約護(hù)士也是盤活護(hù)理資源存量的方法，為廣大注冊護(hù)士增加收入提供了一條新的渠道。

實(shí)施背后的三大疑慮

業(yè)內(nèi)人士指出，網(wǎng)約護(hù)士給居家養(yǎng)老的老人帶來了便利，但實(shí)施中護(hù)患雙方難免因服務(wù)規(guī)范與收費(fèi)價(jià)格、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)士人身安全等產(chǎn)生矛盾與糾紛，導(dǎo)致供需雙方產(chǎn)生“約還是不約”的疑慮。

疑慮一：服務(wù)規(guī)范與價(jià)格問題

《試點(diǎn)通知》方案明確，網(wǎng)約護(hù)士提供主體為取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。派出的注冊護(hù)士至少具備五年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱，能夠在全國護(hù)士電子注冊系統(tǒng)中查詢。但最近有媒體報(bào)道稱，部分網(wǎng)約護(hù)士平臺并未與取得執(zhí)業(yè)許可證的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，有的網(wǎng)約護(hù)士并沒有5年臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者咨詢多家網(wǎng)約護(hù)士平臺，對于準(zhǔn)入要求不盡相同。有的稱有護(hù)士執(zhí)業(yè)證且工作滿3年便可，但必須在三甲醫(yī)院在職才能注冊。有的則表示只需要護(hù)士執(zhí)業(yè)證就可注冊，沒有工作年限要求，“打針輸液是執(zhí)業(yè)護(hù)士就可以做了，對于插管那些難度相對高的，你注冊后可以根據(jù)自己能力再?zèng)Q定”。

《試點(diǎn)通知》方案明確，網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)價(jià)格采取市場調(diào)節(jié)機(jī)制。據(jù)筆者了解，不同網(wǎng)約護(hù)士平臺服務(wù)價(jià)格不盡相同，但整體水平普遍高于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診。如皮下和肌肉注射項(xiàng)目，醫(yī)院門診價(jià)格在10元左右，網(wǎng)約平臺價(jià)格包括護(hù)理服務(wù)費(fèi)和交通費(fèi)在內(nèi)一般在130元至170元左右，最高達(dá)200多元，這對老年人是一筆不小的負(fù)擔(dān)。

疑慮二：服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與人身安全問題

中國衛(wèi)生法學(xué)會(huì)法律事務(wù)中心主任王維嘉表示，雖然護(hù)理行為的風(fēng)險(xiǎn)性與醫(yī)療活動(dòng)相比較小，但仍存有一定風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士多為女性，她們面對危險(xiǎn)的應(yīng)對能力相對較弱，網(wǎng)約護(hù)士外出過程中易遭受不法分子襲擊，且在目前醫(yī)患關(guān)系問題較為突出的情況下，一旦與患者家屬發(fā)生糾紛，人身安全極易受到威脅。

某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士小劉說，過去護(hù)士偶爾會(huì)上門給老年患者輸一些疏通血管的藥，但現(xiàn)在已取消上門輸液服務(wù)了，護(hù)士上門大多也是為患者換尿管或換藥。對于這一變化，她解釋說：“護(hù)士上門給病人輸液，通常是扎上針就走了，拔針往往是患者或者家屬來操作。這期間，如果患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，非常危險(xiǎn)，真出了問題誰負(fù)責(zé)？”

“有些平臺對用戶信息審核不嚴(yán)，也存在安全隱患?！蹦尘W(wǎng)約平臺護(hù)士小余說。她曾接到一個(gè)要求上門打消炎針的單，但去后發(fā)現(xiàn)這些藥都不是正規(guī)醫(yī)院開的，她不敢打，只能退單。還有一次，她的一個(gè)同事接單后趕到患者家，對方突然提出取消訂單，老人家中三四個(gè)男人圍著她要求盡快退錢。為了自身安全，護(hù)士只好先行退款。

疑慮三：護(hù)士資源稀缺與監(jiān)管問題

北京市衛(wèi)生健康委一部門負(fù)責(zé)人指出，護(hù)士資源短缺目前是一個(gè)國際性難題。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，挪威每千人擁有護(hù)士數(shù)量達(dá)17.27人，美國和日本分別為9.8人和11.49人。我國每千人口護(hù)士數(shù)僅為2.74人，缺口很大。不少大醫(yī)院的護(hù)士人手普遍不足，護(hù)士工作負(fù)荷量大，以致將許多護(hù)理工作交由護(hù)工去做，很難安排護(hù)士上門服務(wù)。而一些工作量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士又面臨工作經(jīng)驗(yàn)不足的問題。

南京某三甲醫(yī)院一位護(hù)士長說，她所在的醫(yī)院各科室護(hù)士一天到晚忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，根本抽不出時(shí)間做上門服務(wù)。江蘇雖然被列入網(wǎng)約護(hù)士試點(diǎn)省份，但她所在醫(yī)院暫未推出這一服務(wù)項(xiàng)目。浙江省衛(wèi)健委巡視員馬偉杭表示，浙江網(wǎng)約護(hù)士同樣存在資源分布不均、整體稀缺問題，他們將采取分期、分批試點(diǎn)的方式，“一開始會(huì)保守一些，項(xiàng)目少一些。然后根據(jù)實(shí)施情況，再一點(diǎn)點(diǎn)增加?！?/p>

>>手機(jī)下單，護(hù)士上門。 作者供圖

由于服務(wù)內(nèi)容的特殊性，實(shí)施網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方信息平臺，都面臨著安全監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)問題，這也是試點(diǎn)實(shí)施中一道不可忽視的障礙。某地一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康平臺負(fù)責(zé)人表示，鑒于目前網(wǎng)約護(hù)士需求端遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給端，資源難以匹配，加上配套政策尚不完善，他們暫時(shí)還沒有進(jìn)入這一領(lǐng)域的計(jì)劃。

如何才能讓人放心約

專家認(rèn)為，打消人們對網(wǎng)約護(hù)士實(shí)施中存在的一些疑惑與擔(dān)憂，讓護(hù)患雙方都能放心地簽約，當(dāng)務(wù)之急要做以下三項(xiàng)工作。

首先是明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)價(jià)格。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示：一方面，各地在簽約實(shí)施過程中要嚴(yán)格按照試點(diǎn)方案明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。比如護(hù)士是否在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊，有沒有相關(guān)資質(zhì)；實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)信息平臺是否為護(hù)士提供了服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障措施等。另一方面，各地政府衛(wèi)生健康主管部門要做好宣傳引導(dǎo)，向患者普及簽約網(wǎng)約護(hù)士的基本常識。比如，如何嚴(yán)格審查護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、核對網(wǎng)上人員信息是否與上門服務(wù)人員相一致，哪些護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)低可以選擇上門服務(wù)，哪些護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)前往醫(yī)院就醫(yī)。

關(guān)于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，焦雅輝表示：試點(diǎn)方案明確，試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際供給情況，發(fā)揮市場議價(jià)機(jī)制，參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、護(hù)士勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)報(bào)酬等因素，探索建立價(jià)格和相關(guān)支付保障機(jī)制。但在具體實(shí)施中還需要和相關(guān)部門進(jìn)行銜接，尤其是與醫(yī)保部門對接，可能還需要一些時(shí)間。因此，各地在根據(jù)項(xiàng)目確定相對合理的收費(fèi)區(qū)間的同時(shí)，要依法依規(guī)明碼標(biāo)價(jià)，可以通過網(wǎng)絡(luò)頁面、價(jià)目表、價(jià)目本等多種形式標(biāo)示價(jià)格，包括項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目內(nèi)涵，并備注收費(fèi)依據(jù)。

其次是多舉措防范服務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)。

中國社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖表示，減少網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)的安全風(fēng)險(xiǎn)，要采取多方面的措施。

先要進(jìn)一步細(xì)化“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”適合開展哪些項(xiàng)目，建立一個(gè)內(nèi)容清單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)前，要對患者護(hù)理需求、健康狀況、既往史、家居條件等進(jìn)行全面綜合評估，明確告知患者服務(wù)內(nèi)容、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，簽訂知情同意書。對于患傳染病和危重病人，決不能讓護(hù)士上門服務(wù)。

為確保護(hù)士人身安全，患者到網(wǎng)約平臺注冊時(shí)，須提供身份證進(jìn)行驗(yàn)證，人證一致才可通過。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為護(hù)士提供手機(jī)App定位追蹤系統(tǒng)、護(hù)理工作記錄儀和一鍵報(bào)警裝置等，做到服務(wù)行為全程留痕可追溯，緊急關(guān)頭可救助。發(fā)生意外事件的，要立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案?；颊吲c醫(yī)療機(jī)構(gòu)在居家護(hù)理服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方按照國家法律、法規(guī)規(guī)定途徑解決。行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)各自職能，充分發(fā)揮作用，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督和自律，維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給上門服務(wù)的網(wǎng)約護(hù)士購買醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)等防范安全風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。這樣，一旦他們的人身安全受到侵害就能夠得到相應(yīng)的保險(xiǎn)理賠，從而減少他們治療時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第三是實(shí)施合理的人才培訓(xùn)與分配機(jī)制。

長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院教授史鐵爾表示，解決網(wǎng)約護(hù)士主體服務(wù)資源短缺問題，關(guān)鍵是要實(shí)施合理的人才培訓(xùn)與收入分配機(jī)制。一方面，要從人才培養(yǎng)機(jī)制、工資待遇、職稱評定等多方面綜合施策，吸引更多年輕人入行。另一方面，要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的培訓(xùn)，使具備上門服務(wù)能力的護(hù)士越來越多，服務(wù)對象從出院患者擴(kuò)大到居家患者群體，繼而實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)目對試點(diǎn)地區(qū)的全覆蓋。