剎住“三高”快車，中國的努力

黃祺

2019年中國高考一周前，5月31日，一份被人們叫做中國心血管疾病“高考榜單”的數(shù)據(jù)向公眾發(fā)布。心血管疾病控制成績反映在一張中國地圖上，哪些省市表現(xiàn)好，哪些省市表現(xiàn)差，誰進步、誰退步，一目了然，各個省市的衛(wèi)生疾控部門，都關(guān)注著自己的“成績”。

這份中國心血管疾病“高考榜單”，正式的名稱是“中國心血管健康指數(shù)” CHI（以下簡稱心血管指數(shù)），由中國心血管健康聯(lián)盟、中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和健康報社共同發(fā)起，輝瑞普強支持。繼兩年前首次公布指數(shù)后，2019版心血管指數(shù)再次發(fā)布。

中國心血管指數(shù)CHI，是全球首個科學(xué)、客觀、全面反映國人核心健康素養(yǎng)的健康指數(shù)。指數(shù)的統(tǒng)計和發(fā)布，參與和見證了一場世界范圍內(nèi)少見的慢病管理國家行動。

高血壓、高血糖、高血脂在中國被簡稱為“三高”，在控制以“三高”為代表的心血管疾病危險因素上，中國正在積極探索新的方式和策略，政府與社會組織、企業(yè)形成合力，推動心血管疾病的控制。

中國從2011年啟動全國慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，多地政府出臺了公共場所禁止吸煙規(guī)定，開展全面健康生活方式和“三減三健”活動等。除此之外，國家基本公共衛(wèi)生項目要求加強高血壓和糖尿病病人的管理，包括醫(yī)保保障高血壓門診費用，這些措施對高血壓和糖尿病控制率的提高均起到積極的作用;另外，國家衛(wèi)生健康委要求各地開展胸痛中心和卒中中心建設(shè)等舉措，對于規(guī)范心血管疾病診療過程，提高心血管診療能力，降低人群死亡率等起到了良好效果。

大數(shù)據(jù)“導(dǎo)航”慢病控制

據(jù)統(tǒng)計，我國心腦血管病住院總費用和次均費用逐年上升，2013年急性心肌梗死的住院總費用為114.70億元，顱內(nèi)出血為192.38億元，腦梗死為398.08億元;扣除物價因素的影響，自2004年以來，年均增長速度分別為33.46%、19.86%和25.37%，且呈加速增長態(tài)勢。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將降低重大慢性病過早死亡率作為重要戰(zhàn)略目標。各個省市在控制高血壓等慢性疾病工作上做得怎么樣，需要數(shù)據(jù)來說話。兩年前，“中國心血管健康指數(shù)”首次發(fā)布，引起了廣泛的關(guān)注。該指數(shù)共有五大維度，52個指標。在這些數(shù)據(jù)的綜合比對下，各省居民心血管健康情況一目了然。

2018年10月26日，“中國心血管健康指數(shù)”摘要在《柳葉刀》在線發(fā)表，向世界展示中國學(xué)者在心血管防控領(lǐng)域做出的突出貢獻。

2019年心血管指數(shù)的發(fā)布會上，中國科學(xué)院院士、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會前任主任委員、亞太介入心臟病學(xué)會主席葛均波教授表示：“過去30年，我國心血管疾病發(fā)病率、死亡率節(jié)節(jié)攀升，成為居民第一位死因。推進健康中國建設(shè)，各個領(lǐng)域都需要有抓手和路徑，我們希望通過心血管指數(shù)，建立一套評價體系，評估各地的心血管健康問題，找到心血管疾病防控的發(fā)力點，最終降低疾病的發(fā)病率、死亡率?！?/p>

葛均波介紹，兩年前心血管指數(shù)CHI的公布，受到許多省份分管衛(wèi)生的主要領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生健康部門負責(zé)人的關(guān)注和重視，他們分析原因，查漏補缺，一些省份努力的成效已經(jīng)慢慢顯現(xiàn)。指數(shù)間隔兩年發(fā)布，不僅是在完善數(shù)據(jù)庫建設(shè)，也是給地方行政管理部門執(zhí)行的時間。此外，他認為不必過于看重新版指數(shù)中涉及的排名變化，應(yīng)當著重于縱向?qū)Ρ?，分析本省各項指標提升和后退的原因，并不斷改善，努力?00分靠近。

2019中國心血管健康指數(shù)發(fā)布儀式。

中國心血管健康指數(shù)專家組組長、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任霍勇教授分析說，與心血管指數(shù)CHI2017相比，CHI2019的指標體系和數(shù)據(jù)源更加完善，數(shù)據(jù)源/算法略有更新，使指數(shù)在保證科學(xué)性的情況下，更強調(diào)其背后的公共衛(wèi)生意義。綜合來看，部分指標如早死概率、胸痛中心和卒中中心數(shù)量、缺血性卒中溶栓比例、急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療的比例、急性心肌梗死（AMI）患者聯(lián)合用藥比例、居民健康素養(yǎng)水平、全科醫(yī)生數(shù)，有較大改善。

從排名來看，CHI2019位列前三位的省份分別為浙江?。?8.40分）、上海市（78.12分）、北京市（76.29分）;與2017版相比，寧夏、青海、海南、山西、云南排名有較大改善。但是無論得分/排名的高低，各省在每一個維度/指標都存在著進步的空間，也為將來加強心血管疾病防治找到了著力點。

心血管指數(shù)CHI發(fā)布兩年來，各地為改善當?shù)匦难芗膊》乐嗡叫抡l出。山東省推出各市CHI評價結(jié)果并以“一評二控三減四健”專項行動為抓手，進一步加強心血管及其危險因素的干預(yù);湖北省宜昌市不僅率先完成市級CHI評估，還利用當?shù)叵冗M的信息技術(shù)平臺，開展基于社區(qū)的智能化慢病全程管理試點工作;天津市建立胸痛專科醫(yī)聯(lián)體，心肌梗死死亡率出現(xiàn)拐點;上海市CHI得分在公共衛(wèi)生與服務(wù)維度的突出表現(xiàn)，與其人口密度大、區(qū)域經(jīng)濟好、各方人員精誠團結(jié)、管理高度統(tǒng)一，能夠整合更多有效資源密不可分。

上海市CHI得分在公共衛(wèi)生與服務(wù)維度的突出表現(xiàn)，與其人口密度大、區(qū)域經(jīng)濟好、各方人員精誠團結(jié)、管理高度統(tǒng)一，能夠整合更多有效資源密不可分。

中國心血管健康指數(shù)工作組組長、中國疾控中心慢病中心副主任周脈耕表示，心血管病的發(fā)生與個體生活方式和代謝性因素關(guān)系非常密切，而這些因素均是可防可控的。心血管疾病防治要突出關(guān)口前移、預(yù)防為主。為了做好心血管疾病防控，需要各地高度重視，做好科普宣傳工作，對一些不良的生活方式進行糾正。

補齊血脂管理短板

目前心腦血管疾病已成為我國城市和農(nóng)村人群的第一位死亡原因。血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中、間歇性跛行及癥狀性頸動脈狹窄等最重要的危險因素。多項大型臨床研究均已證實，在管理血壓、血糖等心腦危險因素的同時，如果能將血脂納入同等重要的位置進行綜合管理，將會產(chǎn)生"1+1+1>3"的協(xié)同作用，即可大大增加原有的危險因素管理的效果。

霍勇教授也談到，我國自2009年起已將高血壓、糖尿病管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，并取得了較明顯的效果，但血脂管理相對滯后，成為我國心腦血管疾病防控的“短板”。

因此，為探索構(gòu)建中國成人血脂異常及心腦血管疾病危險因素綜合防治模式， 2013年，在輝瑞普強的支持下，國家衛(wèi)建委國際交流與合作中心組織心腦血管病領(lǐng)域?qū)＜液拖嚓P(guān)機構(gòu)，開展了“中國成人血脂異常健康管理服務(wù)試點項目”（簡稱“血脂項目”）。血脂項目第一期歷時兩年余，于2016年進行了總結(jié)評估。該項目初步建立了具有中國特色的、防治結(jié)合的基層心血管危險因素綜合管理服務(wù)模式與機制。并在研究成果基礎(chǔ)上，提出了我國人群血脂異常管理的相關(guān)政策建議——建議強化對血脂的健康教育與健康促進;完善基層血脂異常綜合控制技術(shù)規(guī)范、管理流程和方案等，并在基層開展推廣和使用，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以主動提供血脂檢測服務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員管理血脂異常的技術(shù)水平;建議在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)有“高血壓患者健康管理”和“2型糖尿病患者健康管理”項目的基礎(chǔ)上，納入血脂管理，以發(fā)揮“血壓、血脂、血糖”三高統(tǒng)管的協(xié)同作用，共同有效減輕我國人群心腦血管疾病負擔(dān)。

兩年前心血管指數(shù)CHI 的公布，受到許多省份分管衛(wèi)生的主要領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生健康部門負責(zé)人的關(guān)注和重視，他們分析原因，查漏補缺，一些省份努力的成效已經(jīng)慢慢顯現(xiàn)。

2016年的全國兩會，作為全國政協(xié)委員的葛均波院士，提交了加強控制血脂的提案。2019年全國兩會，全國政協(xié)委員、中國心血管健康聯(lián)盟副主席霍勇教授也進行了提案并公布了提案內(nèi)容——將血脂管理納入我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，盡快實現(xiàn) “三高共管”。

在中國，血壓、血糖和血脂這威脅公眾健康的“三高”危險因素中，血脂多年來變成一條“漏網(wǎng)之魚”。

他認為，基于高血壓及糖尿病納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)后取得的顯著成效，將血脂管理納入現(xiàn)有國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中高血壓、糖尿病的管理標準，實現(xiàn)“三高共管”，將大大提升心腦血管疾病的管理質(zhì)量及防控效率，抑制心腦血管疾病的顯著上升趨勢，實現(xiàn)提高預(yù)期壽命、降低慢病早死率的目標，從而實現(xiàn)健康中國。并且“從每年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的費用中，向每人投入1.9元錢用于血脂管理，即可實現(xiàn)心血管疾病危險因素綜合管理，是極具成本效益的預(yù)防干預(yù)措施，可以產(chǎn)生‘事半功倍的效果，提高心血管疾病的管理效率、降低死亡率?！?/p>

“中國心血管病死亡率的上升趨勢，主要是由于膽固醇引起的缺血性心臟病死亡上升所致。膽固醇指標異常是導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、心臟性猝死和缺血性腦卒中的獨立而重要的危險因素。它通過加速全身動脈粥樣硬化，對身體造成隱匿、進行性、全身性和器質(zhì)性的損害?！被粲陆淌诮榻B。在中國，血壓、血糖和血脂這威脅公眾健康的“三高”危險因素中，血脂多年來變成一條“漏網(wǎng)之魚”。血脂是一個“隱形殺手”，是導(dǎo)致心血管患者死亡的元兇。血脂異常還給糖尿病人帶來了嚴重的健康威脅，糖尿病病人最容易發(fā)生動脈粥樣硬化病變，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，威脅生命，糖尿病患者中60%-70%死于心腦血管疾病。只有血脂控制這個短板補齊，才能使糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率和致死率大幅度地下降。

目前中國相關(guān)專家已達成共識，血脂異常是威脅國人健康的重要因素，必須從國家疾病控制層面建立血脂管理體系。

世界衛(wèi)生組織的資料提示，心血管疾病防控獲益中，控制膽固醇異常危險因素所帶來的貢獻是最大的。北歐國家芬蘭，冠心病死亡率曾冠居全球，40多年前芬蘭政府開始推行降低心血管疾病危險因素的措施，這些危險因素包括了控制膽固醇、控制高血壓和控制吸煙。1969-1995年間，試行控制措施的北卡地區(qū)冠心病死亡率降低了73%，之后這一措施推廣到芬蘭全國范圍，使得全國冠心病死亡率降低了65%。

美國“健康人群戰(zhàn)略”（US Healthy People）實施30年來，美國相關(guān)機構(gòu)把血脂篩查作為心血管疾病防控的重要舉措和衡量指標之一，血脂篩查率從開始的 67%，以每十年10%的速度遞增，到2020年目標為82.1%。正是得益于該政策的順利實施，美國1980-2000年間冠心病死亡率下降約一半。

葛均波教授表示，芬蘭和美國的經(jīng)驗都說明，制定控制血脂的有效政策措施，可以明顯減少心血管疾病的死亡率?！跋鄬τ谶@些國家，我國膽固醇相關(guān)的疾病教育和管理，無論從防控觀念到防控措施，都還遠遠不夠?！?blockquote>

自2014年公布首批認證單位至今，全國目前已有 4100 家醫(yī)院注冊參與胸痛中心建設(shè)，其中920家胸痛中心（573家標準版胸痛中心，347家基層版胸痛中心）已通過中國胸痛中心認證工作委員會的認證 。

近年來心血管疾病呈年輕化趨勢，中青年患者患病后，給家庭帶來極重的經(jīng)濟壓力?！靶难芗膊∥ｋU因素的篩查和干預(yù)管理，特別是血脂的干預(yù)和管理，可以減輕患者負擔(dān)，同時也節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了國家在醫(yī)療上的總支出，具有極其深遠的影響?！?h3>建立胸痛中心網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)療紀實片《人間世》其中一集，講述了一位急性心?；颊叩墓适??；颊咴卺t(yī)院排隊掛號時，突然暈倒被送進急救室，經(jīng)過快速評估，被診斷為急性心梗。由于救治及時，患者在生死關(guān)頭被醫(yī)生救了回來。

胸痛中心有效提高了患者黃金120分鐘的救治效率。

如果急性心?；颊邥灥乖诩抑小⒙愤?，是不是也能像紀實片中這位患者一樣幸運，及時得到救治呢？為了縮短急性心?；颊邚陌l(fā)病到救治的時間，胸痛中心這種有效的醫(yī)療流程，這些年在中國城市中逐漸建立起來。

2018年11月20日是我國第五個“心梗救治日”，由中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心血管急救分會、中國心血管健康聯(lián)盟、心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）研究院、中國胸痛中心認證工作委員會和胸痛中心總部聯(lián)合推出的“全國胸痛急救地圖”正式發(fā)布，標志著中國胸痛中心經(jīng)過多年建設(shè)迎來又一重要里程碑。

所謂“胸痛中心”，是通過院前急救系統(tǒng)與不同級別醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的多學(xué)科合作建立區(qū)域協(xié)同救治體系，為急性胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度治療，以達到降低急性胸痛患者的死亡率，提高患者黃金120分鐘救治效率的目的。

救治心肌梗死的黃金時間為120分鐘，在癥狀發(fā)作后120分鐘之內(nèi)進行治療將大大降低死亡率以及致殘率，從而得到良好的治療效果。為提高急性胸痛的早期診斷和治療能力，降低致死率、致殘率，改善臨床預(yù)后，中國心血管健康聯(lián)盟從2011年起大力推動全國胸痛中心建設(shè)。自2014年公布首批認證單位至今，全國目前已有 4100 家醫(yī)院注冊參與胸痛中心建設(shè)，其中920家胸痛中心（573家標準版胸痛中心，347家基層版胸痛中心）已通過中國胸痛中心認證工作委員會的認證 。

在中國胸痛中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，企業(yè)也扮演了重要的角色。2016年，輝瑞普強支持啟動中國胸痛中心培訓(xùn)體系建設(shè)項目和“Change——基層胸痛中心建設(shè)項目”，助力各級醫(yī)院心血管急危重癥救治體系不斷完善;2017年支持啟動中國胸痛中心建設(shè)與質(zhì)控項目Catalyst，支持全國31個省市逐步成立省級胸痛中心聯(lián)盟，加速中國胸痛中心建設(shè)進入分省加速建設(shè)階段;2018年支持中國胸痛中心建設(shè)與質(zhì)控項目Catalyst第Ⅱ期，推進地市胸痛中心聯(lián)盟的建設(shè)與發(fā)展，并于中國醫(yī)學(xué)救援學(xué)會合作簽訂針對中國10個地市的急救體系改造計劃，標志著中國胸痛中心全面進入地市和縣域建設(shè)階段。