經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術治療局限性前列腺癌（附27例報告）

王超 鄭美霞△ 賈國 路建磊 郭洪波 朱新勝 胡平 烏熱依木·托合孫 薊亞妮

1山東省濟寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科272011山東濟寧

2山東省濟寧市第二人民醫(yī)院麻醉科

3喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科

4英吉沙縣人民醫(yī)院泌尿外科

△共同第一作者

腹腔鏡技術和機器人輔助腹腔鏡技術的快速發(fā)展，在腫瘤控制和術后功能保留方面取得了極大地突破，手術適應證逐漸被拓寬[1]，目前應用腹腔鏡技術或機器人輔助腹腔鏡技術治療局限性前列腺癌已獲得醫(yī)生和患者的廣泛認可，我們自2013年7月以來共行27例經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例（均由同一術者完成，其中22例來源于濟寧市第一人民醫(yī)院；5例來源于喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院），25例為術前經(jīng)直腸穿刺活檢確診為前列腺腺癌，2例為經(jīng)尿道前列腺電切術后病理發(fā)現(xiàn)?；颊吣挲g52～73歲，中位年齡61歲。BMI為 20.1～26.1 kg/m2，中位 BMI為 22.3 kg/m2；術前經(jīng)直腸B超測量前列腺體積32.3～94.6 cm3，中位體積為44.8 cm3；術前PSA為5.6～28.7 μg/L，中位數(shù)為11.6 μg/L。術前Gleason評分5分3例，6分13例，7分8例，8分3例；術前盆腔CT及MRI檢查均未見明顯腫大的淋巴結和精囊侵犯；核素骨掃描檢查未見明顯骨轉移，腫瘤臨床分期T1b2例，T1C9例，T2a8例，T2b6例，T2C2例。入組標準：①穿刺活檢或前列腺電切標本經(jīng)病理確診為前列腺癌；②TNM分期為T1N0M0～T2N0M0；③影像學檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結及遠處轉移，無臨近器官侵犯；④同意進入本臨床研究并簽署知情同意書。排除標準：依從性差，不能遵從醫(yī)囑完成隨訪者。

1.2 手術方法

患者全麻后取15～20°頭低足高位，放置肩托，臀部墊軟墊，下肢分開約30°。在臍環(huán)下緣縱行切開一長約3 cm切口，橫行切開腹直肌前鞘約1.5 cm，牽開腹直肌，在腹直肌后方用示指左右鈍性擴大分離，置入自制氣囊注氣約800 mL建立腹膜外間隙。在示指引導下于臍下方2 cm、腹直肌外側緣左右兩側分別穿刺5 mm及12 mm套管，臍下方切口放置10 mm套管并接氣腹機，壓力設定為 1.596 kPa（12 mmHg），置入 30°腹腔鏡，直視下進一步分離擴大腹膜外間隙，在右側髂前上棘內上方2 cm處穿刺5 mm套管，作為助手操作孔（圖1）。超聲刀分離進入Retzius間隙，清除前列腺表面的脂肪組織，保留或不全切斷恥骨前列腺韌帶，切開盆筋膜，1-0 QuillTM縫扎背深靜脈復合體（dorsal vein complex，DVC）。牽拉導尿管球囊，確定膀胱頸與前列腺交界位置后沿前列腺基底部剝離膀胱頸，顯露尿道后予以切斷。切開膀胱頸后唇，游離出精囊和輸精管，緊貼前列腺后壁向遠端游離至前列腺尖部，采用Hem-olok夾結扎并切斷兩側前列腺側韌帶和血管蒂，對其中10例年輕、低中危有性功能要求的患者盡可能用冷剪刀處理以保留性神經(jīng)。游離前列腺尖部，離斷尿道，采用2-0的5/8弧Monocryl可吸收線或1/2弧3-0 QuillTM倒刺線單針連續(xù)吻合尿道和膀胱頸，后壁吻合完成后置入F20三腔尿管。清掃雙側閉孔淋巴結并分別裝袋，將標本置入手套自制的標本袋內，在臍部切口處取出，放置盆腔引流管，縫合關閉各切口。

2 結果

所有手術均獲成功，無一例中轉開放。中位手術時間 135（75～215）min；中位失血量 145（55～450）mL，術中術后均未輸血。術中發(fā)生直腸損傷1例，在腔鏡下予以及時發(fā)現(xiàn)并縫合修補，術后恢復良好；中位住院時間 10（7～15）d；術后病理檢查未見淋巴結轉移，切緣陽性2例。術后5例出現(xiàn)漏尿，均在3～10 d后消失；術后2～3周拔除尿管，3例拔除尿管后即能滿意控尿；3個月后11例恢復控尿，其余13例活動時出現(xiàn)輕中度壓力性尿失禁，均在6～12個月恢復控尿；保留性神經(jīng)的10例患者中有6例術后恢復勃起功能。術后平均隨訪18（1～48）個月，均生存，無尿道狹窄，3例出現(xiàn)生化復發(fā)。切緣陽性及生化復發(fā)者分別給予內分泌治療、放射治療或內分泌+放射治療。

圖1 套管位置放置示意圖

控尿及勃起功能評估：所有患者通過控尿癥狀問卷及男性性健康問卷評價控尿[2-3]及勃起功能[4]?？啬蛟u估：日尿墊用量0～l塊/d為尿控基本正常，2～3塊/d為輕中度尿失禁，＞3塊/d為重度尿失禁；勃起功能恢復標準為在使用或不使用5-型磷酸二酯酶抑制劑的情況下，可以完成性行為。

3 討論

局限性前列腺癌的外科治療在泌尿外科學術界一直是研究熱點，迄今為止達成共識的是根治性前列腺切除術可使廣大患者受益并延長壽命[5]。自 Walsh[6]提出解剖性前列腺根治性切除術以來，隨著泌尿外科醫(yī)生對盆腔及前列腺解剖的認識水平不斷深入，其手術操作技術不斷演進，已由傳統(tǒng)的開放手術發(fā)展至今日的腹腔鏡手術，尤其是da Vinci si機器人手術系統(tǒng)的引入，顯示機器人輔助腹腔鏡手術在保留尿控、勃起功能方面具有明顯的優(yōu)勢，手術適應證亦大大拓寬[1，7]，可以說前列腺癌手術治療迎來了微創(chuàng)治療的新時代[8]。任何一種手術方法都有其局限性，前列腺癌根治術也不例外，在臨床實踐中一方面要考慮醫(yī)院的設備條件，另一方面還要考慮患者的經(jīng)濟承受能力[9-10]。目前在經(jīng)濟發(fā)達國家和地區(qū)，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術幾乎已完全替代開放手術。與西方發(fā)達國家相比，我國經(jīng)濟發(fā)展不均衡，目前da Vinci si機器人系統(tǒng)僅限于國家中心城市，多數(shù)地市級醫(yī)院目前還不具備購買實力，在很長一段時間內，普通腹腔鏡手術應該還占據(jù)相當重要的地位。

在泌尿外科腹腔鏡所有重建性手術術式中，腹腔鏡根治性前列腺切除術是技術難度較大、手術風險較高的一種，主要技術難點為：術中應盡可能降低陽性切緣率，確保腫瘤治療效果；術中須保護尿道括約肌復合體、保留足夠功能學長度的尿道及膀胱頸部，以利于術后良好的尿控；對于年輕、低中危、有性功能要求的患者術中應盡可能保留性神經(jīng)，提高術后生活質量；應盡可能減少術中出血，縮短手術時間，降低并發(fā)癥；術中須避免直腸損傷；膀胱尿道吻合口須嚴密縫合，以防術后漏尿等。

我們在行腹腔鏡根治性前列腺切除術時，針對上述難點，結合臨床經(jīng)驗，總結出幾點體會，現(xiàn)分述如下。

3.1 清理前列腺表面脂肪層

術中首先清理前列腺表面覆蓋的脂肪層（從尖部直至膀胱頸部），只有把這層脂肪清除，才能清晰的顯露前列腺及其周圍的解剖結構，如：前列腺筋膜、盆內筋膜、恥骨前列腺韌帶等。

3.2 處理恥骨前列腺韌帶

在處理恥骨前列腺韌帶時主張予以保留或不全切斷，有利于術后早期尿控[11-12]。

3.3 應用冷剪刀切開盆內筋膜

由于前列腺表面的筋膜內富含血管，在切開盆內筋膜時，建議應用冷剪刀（可更好的保留性神經(jīng)）或超聲刀靠近盆壁切開。

3.4 使用雙極電凝和超聲刀分離腺體

術者使用雙極電凝和超聲刀雙手配合鈍性分離腺體，暴露尖部兩側“隱窩”（由尿道、肛提肌和前列腺尖部形成的凹陷），手術時術者左手持雙極電凝鉗，右手（優(yōu)勢手）持超聲刀，遇血管出血或富含血管的組織，配合雙極電凝可大大減少出血；同時由于超聲刀的“空泡”效應，更便于分離；分離前列腺兩側壁時，應用超聲刀鈍銳性將前列腺與盆壁肌層分離，直至前列腺、直腸與盆壁肌層在同一平面上，尖部周圍血供豐富要小心分離，尤其要警惕副陰部動脈存在，在尖部兩側暴露出“隱窩”[12]，便于縫扎 DVC。

3.5 縫扎DVC

縫扎DVC時，注意進出針角度。從尖部一側的“隱窩”進針，應用1-0 QuillTM（36 mm針）倒刺線或1-0 Vicryl可吸收線縫扎2～3道，縫扎前可預先比較縫針長度與DVC寬度，從而確定持針器夾持縫針尾端位置，持針器夾持縫針時我們習慣二者大于110°的角度，縫針的弧形平面與前列腺平面近乎平行貫穿DVC出針（圖2A），這樣可大大降低縫合難度。而早期我們常習慣選用1-0 Vicryl可吸收線，由尖部右側向左側與尿道垂直呈“(”形縫扎[13]，但是對于肥胖、前列腺體積大的患者在狹小的隱窩間隙內采用此種縫扎常常非常困難，易導致出血，難以達到理想的縫合，甚至縫扎失敗。

3.6 處理前列腺兩端

在處理前列腺上下兩端時，術者在腦海中應始終牢記前列腺是一類似“蘋果”形的立體結構[14]，中央貫穿尿道，上下兩端與尿道呈弧形連接。盡可能解剖出兩端尿道呈“管狀化”，尤其是尖部，足夠長的尿道一方面便于吻合，另一方面有利于術后尿控（當然需警惕切緣陽性情況）：①在分離膀胱頸與前列腺連接處時，利用牽拉氣囊尿管協(xié)助判斷二者的分界，首先在12點處盡量靠近前列腺基底部（需避免誤切入前列腺組織內或切破膀胱），由中央向兩側略加分離切開，利用超聲刀頭上下緩慢做刮擦動作可逐漸暴露出尿道（圖2B）；遇中葉突出者，則在切開膀胱頸部前壁后，提起后壁，沿后壁將中葉剝除；②在解剖尖部尿道時，距縫扎的DVC約0.5 cm處以超聲刀在12點處切開前列腺前纖維基質，向遠端做“V”字形鈍銳性分離，同法利用超聲刀頭緩慢刮擦并小束切斷，可逐漸游離出尿道（圖2C），由于尖部尿道緊貼直腸，切斷尿道前壁后，應將游離完全的前列腺向一側翻轉，切斷尿道直腸肌，利用剪刀銳性剪斷尿道后壁，以防損傷直腸。

3.7 分離顯露輸精管和精囊

在尋找輸精管與精囊時，可待切開膀胱頸后壁后，向兩側繼續(xù)切開，然后以吸引器頭端與超聲刀配合，鈍銳性分離切斷深層的肌層及筋膜組織[15-16]，即可顯露深部的輸精管與精囊組織。

3.8 分離前列腺底部與直腸壁

在分離前列腺底部與直腸壁之間的平面時，術前應結合MR及直腸指診，判斷直腸壁的活動度，了解二者之間有無黏連固定；如遇黏連較重，分離困難時，建議先處理容易分離的一側，將該側掀起后，再分離對側。

3.9 膀胱尿道吻合

前列腺切除后如果膀胱頸口寬大，建議做“網(wǎng)球拍”成形，以延長膀胱頸口與輸尿管口的距離，從而避免膀胱尿道吻合時誤縫輸尿管口。

在進行膀胱尿道吻合時，我們習慣應用2-0的 5/8弧 Monocryl可吸收線[17]或 1/2弧 3-0 QuillTM倒刺線單針連續(xù)吻合，借助尿管或尿道探子的引導，根據(jù)吻合口位置采用正針或反針縫合：4點至7點間縫合3～4針，縫合尿道斷端時持針器正向夾針，由內而外借助手腕轉動呈“）”形出針（圖3A、B）；縫合兩側壁及前壁時，以12點為中心聚攏縫合，即①左側壁8～12點之間反針縫合（圖3C、D）；②右側壁1～4點之間正針縫合（圖3E、F），整個吻合過程共縫合7～9針；③如遇尿道殘端過短，難于顯露時，則由助手協(xié)助由外向內頂會陰部，可較好協(xié)助顯露尿道殘端便于吻合；④應用免打結倒刺線可有助于縮短吻合時間，增加縫合的嚴密程度，降低術后漏尿發(fā)生率[18]。

圖2 膀胱頸和前列腺尖部處理

膀胱尿道吻合時如張力過大，可預先將尿道周圍組織與膀胱后壁周圍組織縫合2～3針進行減張；同時在吻合完畢后，我們習慣將膀胱頸前壁與原DVC殘端縫合2～3針，以加強吻合的嚴密程度，可有效改善控尿并減少術后漏尿的概率[12]。

3.10 四孔法操作

關于術中操作孔數(shù)量，我們習慣四孔法，術者（右側為優(yōu)勢手者）位于患者左側，利用臍部兩側操作孔操作，需要強調的是第四孔是助手操作孔，位置應遠離術者優(yōu)勢手操作孔，我們習慣放置在右側髂前上棘內上方約2 cm處（圖1），否則距離太近，將會與術者操作鉗互相干擾。

3.11 防止直腸損傷

術前必須進行充分的腸道準備，直腸損傷常常發(fā)生在游離尖部時，尤其存在黏連的情況下，術中應緊貼前列腺后壁分離，將腺體向對側旋轉進行分離。一旦懷疑存在直腸損傷，切勿心存僥幸，可經(jīng)吸引器向前列腺窩注入生理鹽水，然后經(jīng)肛門置入氣囊尿管并給予注氣，觀察前列腺窩有無氣泡或由助手行直腸指診，托起直腸壁觀察：是否可見指套或觀察指套有無血跡；一旦發(fā)現(xiàn)損傷，術中及時修補并擴肛：將直腸壁分2～3層錯層縫合，術后給予廣譜抗生素，待肛門排氣后先給予清流質，繼而緩慢增加低渣飲食2～3周。

3.12 警惕Hem-o-lok夾移位

膀胱尿道吻合口附近如應用Hem-o-lok夾處理神經(jīng)血管束或夾閉縫線尾端，應警惕Hem-olok夾移位的問題，國外已有多篇文獻報道[19-22]。

綜上所述，經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術創(chuàng)傷小，恢復快，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術方法，初學者通過反復觀摩名家的腹腔鏡手術操作，充分熟悉盆底及前列腺周圍解剖，熟記手術過程，尤其是關鍵技術要點，可大大縮短學習曲線，提高手術技能及操作技巧，可順利施行這一手術，獲得滿意的腫瘤控制和術后功能保留。

圖3 膀胱尿道吻合