醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響及對策研究

王芳?

摘要：為進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)公立醫(yī)院的基本醫(yī)療保險支付方式改革工作。本文通過分析公立醫(yī)院幾種醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點，進一步對其復(fù)合式醫(yī)保支付方式進行了探索和研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式;公立醫(yī)院;醫(yī)改

2017 年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了國辦發(fā)[2017]55號文件《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱指導(dǎo)意見），要求2017 年起各地要逐漸實施按病種付費支付方式、開展按DRGs付費試點，結(jié)合按床日、人頭、項目付費及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）付費;長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費[1]。

一、幾種主要支付方式的優(yōu)缺點

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。按項目付費是后付制，其余幾種支付方式：按病種付費方式，按DRGs付費方式，按床日付費方式及按人頭付費方式均為“預(yù)付制”。

（一）在傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費方式下，醫(yī)院按政府規(guī)定的價格收取費用，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)收取相應(yīng)的費用，醫(yī)保管理機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用對醫(yī)院實施補償。在這種后付制的支付方式下，醫(yī)院收治的患者越多，提供的醫(yī)療服務(wù)越多，醫(yī)院的收益就越好。在這種環(huán)境下，大多數(shù)的醫(yī)院會傾向選擇規(guī)模擴張，通過引進高端診療和檢查儀器以增加提供醫(yī)療服務(wù)的種類，增加治療診次，增加醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品數(shù)量，延長醫(yī)療服務(wù)時間，引進高價格的藥物，增加耗材品種，采用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等多種方法來增加收益。與此同時，醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)院的約束作用又非常有限，導(dǎo)致醫(yī)院普遍存在過度醫(yī)療、重復(fù)檢驗、大處方等不合理現(xiàn)象，醫(yī)療費用持續(xù)上漲且難以控制，醫(yī)院缺乏降低醫(yī)療費用的內(nèi)生動力，醫(yī)療資源浪費嚴重，加重了群眾“看病難、看病貴”的問題。

（二）在按工作量（人頭和床日）付費方式下，有利于醫(yī)院提高工作效率，但也可能會導(dǎo)致患者被迫增加復(fù)診次數(shù)或被迫延長住院天數(shù)的情況發(fā)生，醫(yī)療費用控制效果一般。

（三）按病種付費支付方式目前僅用于臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病與多發(fā)病，它可以促使醫(yī)院規(guī)范臨床診療路徑，減少不合理的藥品和檢查費用，降低醫(yī)療費用，但是這種付費方式的缺陷也是客觀存在的。

1.醫(yī)務(wù)人員為減少醫(yī)療費用而縮短住院日或者取消一些成本較大但治療效果較好的醫(yī)療服務(wù)項目，尤其不利于新醫(yī)療技術(shù)、新醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展;

2.導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員會選擇病情輕、診治簡單的患者，而不愿意選擇疑難重癥患者，出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象;

3.由于同一病種下患者的個體差異及并發(fā)癥、合并癥等情況的存在，醫(yī)務(wù)人員可能讓治療難度大、醫(yī)療費用高的參保患者分解住院次數(shù)，導(dǎo)致參?；颊咦载撫t(yī)療費用增加;

4.按病種付費方式僅僅以單一的疾病病種進行分類，不考慮合并癥和并發(fā)癥等情況，靈活度較差。實際診療過程中由于患者個體差異，完全符合單一病種的患者可能較少，且執(zhí)行難度大，執(zhí)行過程中常常發(fā)生不得不退出此種支付方式的情況;

5.病種數(shù)量、治療方案的標準化和費用的測算仍為實際工作中的難點，目前已知病種數(shù)量有近萬個，而單病種付費支付方式目前只選擇了少數(shù)病種開展工作，需要進一步增加單病種的數(shù)量。

（四）按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）付費方式是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性（即按照病人的疾病嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度）分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)療費用標準的預(yù)付打包的收付費方式[2]。

單病種付費方式與DRGs付費方式同屬于按病種付費的范疇，都是以疾病診斷為基礎(chǔ)的患者分類方案，具有相似的優(yōu)缺點，都具有規(guī)范診療行為，減少醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率的優(yōu)點。但是單病種付費方式僅考慮單一的疾病診斷，DRGs付費方式則根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥等多種情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs組。而且與單病種付費方式近萬個病種不同的是，DRGs疾病診斷分組樣本僅有500-600個，卻可以覆蓋幾乎所有病種，相對來說更科學、合理，但由于確定分組樣本及支付標準的工作量較大，還需要在實踐中不斷摸索并逐步完善。DRGs付費方式在發(fā)達國家已經(jīng)相繼實施并已經(jīng)取得了良好的效果，我們在改革前期可以借鑒國外的先進經(jīng)驗，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況將其本土化，以適應(yīng)當?shù)氐木唧w情況，未來還可以通過大數(shù)據(jù)分析推進DRGs付費方式的不斷優(yōu)化。

二、復(fù)合式醫(yī)保支付方式下公立醫(yī)院的應(yīng)對策略

（一）建立醫(yī)保支付方式改革管理組織

醫(yī)保辦公室不僅負責醫(yī)保政策的貫徹與執(zhí)行，還需做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的在線監(jiān)控、醫(yī)保報銷手續(xù)等相關(guān)工作;醫(yī)務(wù)科不僅要做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，還需按照國家衛(wèi)生健康委要求盡快統(tǒng)一疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼，規(guī)范臨床診療路徑，提高病案首頁質(zhì)量管理，這是開展單病種付費方式、DRGs付費方式改革的基礎(chǔ)，也是推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的必要條件;績效考核部門要按照國務(wù)院發(fā)布的[2019]4號文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》的精神，穩(wěn)步推進三級公立醫(yī)院績效考核改革工作，將新醫(yī)保支付方式改革納入績效考核體系中，發(fā)揮績效考核工作的正向引導(dǎo)作用，促進新醫(yī)保支付方式改革的順利實施;信息科負責對醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行優(yōu)化升級和維護，確保新醫(yī)保支付方式改革的順利進行。

新醫(yī)保支付方式改革需要多個部門齊心協(xié)力共同完成，但各個部門之間職能分散，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理，增加了醫(yī)保支付方式改革工作的難度。需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，建立醫(yī)保支付方式改革管理組織，成立醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)保支付方式改革辦公室，由院領(lǐng)導(dǎo)擔任醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員，以醫(yī)保辦公室為主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、信息科、經(jīng)濟管理科室等相關(guān)職能部門共同參與，各個職能部門各司其職，共同推進新醫(yī)保支付方式改革的順利實施。

此外醫(yī)保辦公室還需定期與政府的醫(yī)保管理機構(gòu)協(xié)商醫(yī)保結(jié)算相關(guān)事宜，提高醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)院的運營風險。

（二）開展醫(yī)保支付方式改革的培訓(xùn)工作

由于多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革涉及新醫(yī)保相關(guān)政策、病案首頁質(zhì)量、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、臨床診療路徑、新信息系統(tǒng)操作等一系列相關(guān)的新工作，醫(yī)務(wù)人員需要進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，以適應(yīng)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革。應(yīng)由醫(yī)保支付方式改革辦公室統(tǒng)一安排醫(yī)務(wù)人員分批次、分時間、分步驟進行，確保全院醫(yī)務(wù)人員熟知多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的所有內(nèi)容，還可以通過知識競賽、答題獎勵等多種方式調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的學習積極性。

（三）加強臨床診療路徑的推廣，規(guī)范醫(yī)療行為

臨床診療路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，它以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導(dǎo)，可以起到規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度檢查，縮短平均住院天數(shù)，合理降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率的作用。目前，針對一些常見病與多發(fā)病雖然已有明確的臨床路徑，但病種數(shù)量仍然非常有限，醫(yī)院還需要在實踐中不斷擴大臨床診療路徑管理的范圍，以更好的適應(yīng)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革。此外，還需建立動態(tài)化的臨床路徑管理，隨著疾病的最新治療指南進行不斷的更新優(yōu)化。

（四）優(yōu)化醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)

1.隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院均已取消藥品和衛(wèi)生材料的加成，藥品和衛(wèi)生材料已不能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益，與此同時醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化。醫(yī)院應(yīng)盡快適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實時監(jiān)控藥占比和耗占比指標，通過績效考核等方式將其控制在最低水平，合理調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保資金的使用效率。

2.推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查，節(jié)約醫(yī)療服務(wù)的成本。

（五）將醫(yī)保支付方式管理納入醫(yī)院的績效考核體系中

1.績效考核具有較強的控制、激勵功能，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)保支付方式管理納入醫(yī)院的績效考核體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用支付、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率和患者滿意度等要素掛鉤，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和能動性，促使醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮績效考核的正向引導(dǎo)作用。

2.國務(wù)院發(fā)布的[2019]4號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，要求公立醫(yī)院2019年12月底前完成第一次全國三級公立醫(yī)院績效考核工作[3]。考核工作的四大支撐體系，其中加強病案首頁質(zhì)量控制與統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學名詞術(shù)語這兩項均與醫(yī)保支付方式的改革相輔相成。

（六）加大醫(yī)保管理信息化建設(shè)的投入

醫(yī)院應(yīng)加大醫(yī)保管理信息化建設(shè)的投入力度，對現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行升級改造，使得醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)能夠互相兼容，以對醫(yī)保數(shù)據(jù)可以進行實時的監(jiān)測。醫(yī)保患者在院時，醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)可在線監(jiān)測其臨床路徑實施的符合性，藥品及高值耗材的使用比例、大額異常醫(yī)療費用等情況，使得醫(yī)保部門可及時制止不合理的醫(yī)療行為。日常可以對科室各項醫(yī)療收入、抗菌藥物使用強度、次均費用、平均住院日、出院患者手術(shù)占比等指標進行統(tǒng)計，以便績效考核部門可以綜合分析科室的運行情況。通過績效考核管理工作，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用的增長，進而促進新醫(yī)保支付方式改革工作的順利完成。

公立醫(yī)院應(yīng)意識到醫(yī)保支付方式的改革工作是一項需多部門合力推進的系統(tǒng)性工程，它使得公立醫(yī)院把發(fā)展方向從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向規(guī)范診療行為，并在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療費用。醫(yī)保支付方式的改革促進公立醫(yī)院之間的良性競爭，更好的適應(yīng)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并為患者提供質(zhì)量更好、更經(jīng)濟有效的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻：

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見[Z].2017-06-28.

[2]張振忠，江芹，于麗華.全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范的總體設(shè)計[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36 （6）：5-8.

[3]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見[Z].2019-01-16.