上海：醫(yī)保付費新模式如何帶動新醫(yī)改

林馥榆

醞釀多時的“按疾病診斷相關分組付費”終于進入實操階段。6月5日，國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，文件公布了30個試點城市，上海市位列其中。通知同時指出，各試點城市及所在省份要確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

這一頗具顛覆性的醫(yī)保支付方式改革工作，也由此成為繼全國范圍內打擊騙保、組織“4+7”藥品帶量采購之后，2018年5月正式掛牌的“超級醫(yī)保局”的“第三把火”。

“按疾病診斷相關分組付費”究竟是什么？它將對目前現(xiàn)有的醫(yī)療行業(yè)帶來怎樣的改變？

破題醫(yī)療費用激增呼聲漸強

對于國內民眾，甚至醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者都似乎還有些陌生的“按疾病診斷相關分組付費”，其實并非近年來的新興產物。20世紀60年代末，耶魯大學研制出該模式，1983年全面應用于住院預付系統(tǒng)。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說，“它是將同質的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個組的打包價格。如果患者得了同樣的疾病、使用相同的手術方式、遇到同樣的并發(fā)癥等情況，就能按照同樣的方式處理，實行‘一口價打包收費。其本質是一套醫(yī)療管理工具，包括支付管理、預算管理、醫(yī)療質量管理等?！?/p>

他特別指出，“按疾病診斷相關分組付費”和以往所說的“按病種付費”還有所不同，“按病種付費是根據事先確定的臨床治療方法，將診療全過程設為一個服務包再定價，治療結束費用結余歸醫(yī)院，超支不補，對醫(yī)療資源消耗考慮不足;而按疾病診斷相關分組付費則更細化，以闌尾炎手術為例，微創(chuàng)與否、患者的年齡、基礎病史、并發(fā)癥等因素都需納入考量，不同情況就屬于不同的分組，可更優(yōu)地進行成本核算?！?/p>

據悉，我國長期以來采用的是按項目收（付）費，直接導致醫(yī)療費用增長過快。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心研究人員彭穎帶來一組數(shù)據，2018年我國衛(wèi)生總費用預計達57998億元，實際增速為7.0%;從機構流向上看，全國與地方均以流向醫(yī)院為主，2017年醫(yī)院費用占比為54.2%;從功能配置上看，治療服務實際醫(yī)療衛(wèi)生花費比重較高，2017年73.7%用于治療服務，其中又以住院費用為主（占62%）。“醫(yī)療費用不斷上漲是全球面臨的共同問題，我國人口基數(shù)大、老齡化程度日益加劇，勢必面臨更大挑戰(zhàn)?！?/p>

由此，按疾病診斷相關分組付費模式在國內應用的呼聲日漸強烈，“簡單來理解，‘一口價打包收費后，大處方、多檢查、濫用耗材等行為都會增加醫(yī)院成本，而非提高利潤，因此醫(yī)療機構需在保證醫(yī)療質量的前提下盡量減少支出、提高效率?！苯鸫毫纸忉?。

“三步走”重點在于分組規(guī)范

本次試點城市名單一出，引起行業(yè)不小震動，但我國相關政策其實最早可追溯至2004年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》。2015年5月，國務院辦公廳出臺《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，首次明確了“鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式”。

本次推進工作將分三步走，彭穎介紹，“頂層設計之后，從目前到2020年12月，試點城市將模擬運行，按月收集各地數(shù)據，不斷修正和完善分組規(guī)范和標準;2020年12月至2021年12月期間，符合條件的試點城市將啟動按疾病診斷相關分組實際付費，并完善體系進行下一步推廣。”金春林特別補充，試點階段僅面向醫(yī)療機構，患者依然以項目收費方式進行醫(yī)保支付?！笆紫?，全國需建立基本統(tǒng)一的付費制度框架，再由此形成配套的政策、管理流程與人才隊伍。”工作的重點任務在于“規(guī)范編碼、完善分組、確保全覆蓋”。

據悉，按疾病診斷相關分組付費將借鑒2017年在廣東深圳、福建三明及新疆克拉瑪依三地啟動試點后由國家衛(wèi)健委主推的規(guī)范，其中涉及958組包括內外科的全部病種與全部住院病種，并考慮合并癥、并發(fā)癥、住院天數(shù)、患者年齡等復雜因素?！爱斎唬乱徊絿裔t(yī)保局將根據實際試點數(shù)據中的偏態(tài)格局進行校正，如考慮人口統(tǒng)計學變量、資源消耗變量（日間手術、特殊病區(qū)環(huán)境）等。”金春林說，在國家確定大類框架后，各地還將出臺細則，“本次試點名單包含不同經濟發(fā)展、醫(yī)療水平的城市，哪怕同一城市，二三級醫(yī)療機構收治病種的難易程度也各異，這些都是需要不斷細化的?！?/p>

國外經驗如何呢？據彭穎介紹，早在2002年，34個經合組織國家中，就有28個國家使用該模式進行醫(yī)療費用支付，各國也都推出了本土化規(guī)范，“第一，各國成本核算體系與數(shù)據收集范圍均不同，如英國涵蓋所有公立醫(yī)院，而意大利僅納入8家醫(yī)院，不足全國醫(yī)院的1%;第二，各國分組數(shù)量也有明顯差異，以2015年數(shù)據為例，泰國有2450組，波蘭則僅有518組;第三，各國規(guī)范并非一成不變，如德國、法國、英國每年更新分組與支付標準，這些都是值得我國借鑒的經驗?！?/p>

核心在于提高醫(yī)?；鹗褂眯?/p>

當然，作為牽一發(fā)而動全身的醫(yī)保支付方式改革，“水土不服”的質疑聲也從未間斷。上海交通大學醫(yī)學院、上海交通大學中國城市治理研究院衛(wèi)生管理與政策專家蔡雨陽對此持審慎樂觀的態(tài)度，“按疾病診斷相關分組付費的最大功能就是醫(yī)保控費，其次將有助于醫(yī)院提升管理。它可能很大程度上改變醫(yī)療機構及相關從業(yè)人員的行為，但管理變革也是有成本的，在實際操作中會面臨一些困惑和阻力，比如必須依賴高質量的健康大數(shù)據和信息系統(tǒng)作為支持。這需要時間不斷探索和改善。”

蔡雨陽介紹，近年來上海已經進行了較為深入的探索，如上海申康醫(yī)院發(fā)展中心利用市級醫(yī)院臨床信息共享項目，以“醫(yī)聯(lián)工程”為基礎，開展病種績效評價。通過定期公布病種績效信息，引導醫(yī)院加強管理、合理控制費用，提高效率與診療質量。2016年，上海市衛(wèi)健委信息中心也基于自身優(yōu)勢，依據海量數(shù)據資源，積極開發(fā)分組付費的大數(shù)據版，將基于全市超過10億份門急診診療病歷（含掛號、處方、收費、檢查檢驗）、超過1200萬份住院病歷（含醫(yī)囑、收費、檢查檢驗、出院病案首頁、出院小結）、累計超過300億條的各類明細數(shù)據，首先聚焦于費用、藥品、耗材三大指標，并將逐步探索和擴展其應用范圍?！皬睦碚摵蛯嵺`來看，本市有良好基礎，若能進一步激活醫(yī)療機構內生積極性、健全信息系統(tǒng)，試點或將取得新成效?！?/p>

不過金春林也直言，我國目前在推進工作中有兩大問題亟待解決，“第一，必須填補地區(qū)間差異。除了醫(yī)療水平懸殊，各醫(yī)療機構從信息化建設到醫(yī)生的病歷書寫規(guī)范都不相同，若無法保證同質化治療，如何正確診斷？另外一些新技術藥品的應用并非各地都有，這就需要細則的充分補充;第二，醫(yī)患間的互信與全社會的道德建設也需繼續(xù)加強。新模式會倒逼醫(yī)院主動降低成本，也就是從數(shù)量付費轉向質量付費，但是否會從過度醫(yī)療走向另一極端——過少醫(yī)療呢？如遇到多并發(fā)癥、疑難危重癥等情況，醫(yī)生還愿意、還敢開大處方、用大材料、做大檢查嗎？”在他看來，按疾病診斷相關分組付費將客觀使醫(yī)療機構從外延性發(fā)展轉變?yōu)閮群桨l(fā)展，戴上了“枷鎖”再跳舞，必然需要重新審視內部管理制度，讓醫(yī)療與醫(yī)保的考核機制聯(lián)動起來。

“我們必須清楚，無論哪一種醫(yī)保支付方式，都不可能十全十美。”金春林建議，為防止因控制成本而導致新技術、藥品研發(fā)與應用的停滯，衛(wèi)生技術評估也亟待盡快引入按疾病診斷相關分組付費試點工作，讓一批真正效果好、成本低或醫(yī)療總費用低的新技術加速進入臨床，“改革的核心在于保障參保人員權益，提高醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療服務行為。我們有理由相信，新模式勢必將為處于深水期的新醫(yī)改帶來新動力?！?/p>