住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度情況及其影響因素研究

竺易君，李萍，韓一平，3*

吸入高于周圍環(huán)境氧濃度的氧氣來改善或預(yù)防低氧血癥稱為氧療。臨床上，氧療方式多種多樣，醫(yī)務(wù)人員通常根據(jù)患者的個(gè)體化用氧需求選擇不同的供氧裝置。鼻套管是由一根長1 000～1 500 mm塑料材質(zhì)的進(jìn)氧管及2個(gè)長度為10 mm的鼻腔輸氧管組成（見圖1）。使用者僅需將鼻腔輸氧管置入鼻前庭處，另一端直接連接在流量計(jì)或濕化瓶上即可完成組裝。打開流量計(jì)后，氧氣便從氧氣瓶或管道給氧裝置進(jìn)行供氧。鼻套管吸氧因其操作便捷、可及性良好而深受臨床醫(yī)護(hù)人員的青睞，是目前臨床上最為普及和常見的氧療方式。但在吸氧過程中，患者常因存在吸氧不適感而拒絕氧療或減少用氧時(shí)間［1-2］。部分學(xué)者認(rèn)為其不適感的產(chǎn)生與其裝置的理化性質(zhì)相關(guān)，并提出諸多方式改善上述不適感，但大多較為繁瑣且臨床普及性欠佳［3-5］。國外一項(xiàng)針對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的調(diào)查研究指出在基礎(chǔ)設(shè)施相同的情況下，部分治療因素及患者自身因素同樣可能對(duì)患者吸氧舒適度產(chǎn)生較大的影響［6］。因此，為進(jìn)一步了解當(dāng)前國內(nèi)住院患者經(jīng)鼻套管吸氧的舒適度及其他可能潛在影響因素，本研究采用整群抽樣的方法選取長海醫(yī)院的住院患者進(jìn)行橫斷面研究，在控制鼻套管理化材質(zhì)及使用方式后，進(jìn)一步探索影響吸氧舒適度的其他可能影響因素，旨在降低患者氧療不適感的發(fā)生率，改善其依從性，提高氧療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法選取2018-06-05長海醫(yī)院各科室的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）住院期間遵醫(yī)囑予以雙腔鼻套管吸氧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神問題者；（2）意識(shí)模糊者；（3）認(rèn)知功能障礙者；（4）昏迷者；（5）不愿接受調(diào)查者。共納入患者329例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究性質(zhì) 本研究性質(zhì)為非試驗(yàn)性研究中的描述性研究。

圖1 鼻套管的主要結(jié)構(gòu)Figure 1 Main structure of nasal cannula

1.2.2 評(píng)測工具 采用自行設(shè)計(jì)的《住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查，本調(diào)查問卷的制定參照2008年英國胸科協(xié)會(huì)制定的《成人急診氧療指南》［7］及國內(nèi)外其他相關(guān)臨床經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的調(diào)查問卷，在反復(fù)咨詢專家的基礎(chǔ)上形成。邀請(qǐng)2位呼吸科專家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、1位臨床呼吸治療師對(duì)該問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行測定，并對(duì)個(gè)別條目的表述及順序進(jìn)行了修改，該問卷效度為0.93。

1.2.3 調(diào)查方法與內(nèi)容 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的全科規(guī)培醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的問卷調(diào)查，調(diào)查過程中充分解釋問卷，保證調(diào)查對(duì)象能夠準(zhǔn)確理解問卷內(nèi)容。調(diào)查問卷共有11項(xiàng)封閉性問題及1項(xiàng)半開放性問題，其內(nèi)容包括：（1）患者的一般資料：性別、年齡、費(fèi)用類別、文化程度、慢性鼻炎史、住院情況；（2）患者治療因素：吸氧體位、吸氧流量、氧療時(shí)程、吸氧頻次、吸氧天數(shù)；（3）經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴。

1.2.4 經(jīng)鼻套管吸氧舒適度評(píng)價(jià)方法 經(jīng)鼻套管吸氧舒適度以患者在吸氧過程中是否產(chǎn)生不適主訴來評(píng)判，如存在1項(xiàng)及以上的不適主訴視為氧療不舒適，如無任何不適主訴視為氧療舒適。

1.3 質(zhì)量控制 成立經(jīng)鼻套管吸氧舒適度課題小組并對(duì)組內(nèi)所有成員進(jìn)行統(tǒng)一的調(diào)查前培訓(xùn)。調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)性用語，調(diào)查對(duì)象如對(duì)問卷有疑問，采用一致性語言進(jìn)行解釋。當(dāng)患者填寫有困難時(shí)，由調(diào)查者使用統(tǒng)一性語言詢問，患者回答后調(diào)查者按照患者的意愿填寫。填寫完畢后立即檢查問卷，有遺漏和明顯邏輯錯(cuò)誤時(shí)現(xiàn)場進(jìn)行填補(bǔ)和修改，核對(duì)無誤后回收。所有經(jīng)鼻套管吸氧舒適度問卷經(jīng)檢查合格后進(jìn)行編號(hào)，并錄入EpiData軟件，采用雙錄入方式以檢查數(shù)據(jù)一致性，同時(shí)設(shè)置合理數(shù)據(jù)界值和邏輯檢查項(xiàng)，數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行邏輯檢查，有邏輯錯(cuò)誤者查看原始資料進(jìn)行更正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1 樣本量計(jì)算 一般認(rèn)為多因素分析中樣本例數(shù)應(yīng)是研究因素的5～10倍，本研究考慮啞變量在內(nèi)估計(jì)影響因素最多為11個(gè)。因此估計(jì)最小樣本量：11×5=55例；估計(jì)最大樣本量11×10=110例。本研究經(jīng)鼻套管吸氧患者為329例，符合最大樣本量需求。

1.4.2 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查情況 共發(fā)放問卷329份，回收有效問卷324份，有效回收率98.5%。324例患者中男187例（57.7%），女137例（42.3%）；年齡23～96歲，平均年齡（59.1±14.9）歲，其中年齡≥65歲178例（54.9%）；有醫(yī)保304例（93.8%）；文化程度為小學(xué)及以下180例（55.5%），初、高中100例（30.9%），大學(xué)及以上44例（13.6%）；既往有慢性鼻炎史22例（6.8%）；住院≥2次的患者有58例（17.9%）。324例患者中認(rèn)為氧療舒適275例（84.9%），氧療不舒適49例（15.1%）。

2.2 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者一般資料比較 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者性別、年齡、費(fèi)用類別、文化程度、住院情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者慢性鼻炎史情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general data in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula

2.3 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者治療因素比較 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者吸氧體位、吸氧天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者吸氧流量、吸氧時(shí)程、吸氧頻次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 患者經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴情況 49例認(rèn)為氧療不舒適患者存在多種不適主訴，主要的不適主訴包括鼻咽部干燥、鼻腔異物感、濕化瓶噪聲，共記54頻次，詳見表3。

2.5 住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以住院患者經(jīng)鼻套管吸氧的舒適度為因變量（賦值：舒適=0，不舒適=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及文獻(xiàn)回顧可能具有意義的指標(biāo)（無論在單因素分析時(shí)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）為自變量，包括慢性鼻炎史（賦值：無=0，有=1）、住院情況（賦值：1次=0，≥2次=1）、吸氧流量（賦值：連續(xù)性變量）、吸氧時(shí)程（賦值：短程=0，中程=1，長程=2）、吸氧頻次（賦值：1次/d =0，2次/d =1，≥3次/d=2）及吸氧天數(shù)（賦值：連續(xù)性變量），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，慢性鼻炎史、吸氧流量、吸氧時(shí)程、吸氧頻次是住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

將吸入高于環(huán)境氧濃度的氧氣作為治療疾病的方法距今已有200多年的歷史。氧氣的療效不斷被認(rèn)可，然而不少國內(nèi)外研究指出用氧過程中產(chǎn)生的不適感可導(dǎo)致患者吸氧耐受性下降從而減少氧療時(shí)程甚至中斷氧療，是影響氧療效果的重要因素之一［1-2，8］。據(jù)KAMPELMACHER等［9］統(tǒng)計(jì)，有81%的患者在氧療過程中產(chǎn)生不適感，金敏等［10］對(duì)400例住院氧療患者不適感的調(diào)查結(jié)果顯示：在氧療過程中不適主訴的發(fā)生率為31.0%，其中干燥（17.0%）、異味（10.7%）、噪聲（9.5%）的發(fā)生率占前3位。本研究結(jié)果顯示，長海醫(yī)院住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度尚可，僅有15.1%的患者存在1種或多種吸氧不適主訴，明顯低于國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果［9］。分析原因?yàn)?，本研究擬探索影響經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的可能因素，考慮吸氧時(shí)程是其中一項(xiàng)重要變量，故未對(duì)其進(jìn)行限定，因此在研究對(duì)象選取上與國內(nèi)外其他研究主要選取長程氧療的患者作為研究對(duì)象存在一定差異，造成結(jié)果不一致。本研究中經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴頻次最多的仍為鼻咽部干燥，而鼻腔異物感的發(fā)生頻次較金敏等［10］研究結(jié)果明顯上升，可能的原因?yàn)槠湮磳?duì)氧療方式進(jìn)行限定，部分調(diào)查對(duì)象存在單腔鼻塞法吸氧及面罩吸氧情況，故本研究鼻腔異物感的發(fā)生率與其不同。

表3 患者經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴情況Table 3 Unpleasant complaints of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula

表4 住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influential factors on comfort level of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula

表2 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者治療因素比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of therapeutic factors in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula

3.1 慢性鼻炎史與經(jīng)鼻套管吸氧舒適度關(guān)系 本研究中一個(gè)顯著影響經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的因素為慢性鼻炎史，該結(jié)果與近年來一些研究報(bào)道相似［10］。慢性鼻炎是指鼻腔黏膜的慢性炎癥，根據(jù)其病理變化可分為單純性鼻炎與肥大性鼻炎兩類。單純性鼻炎以交替性、間歇性鼻塞為主要癥狀，鼻黏膜慢性充血腫脹，鼻底部有黏性分泌物。肥大性鼻炎則以持續(xù)性鼻塞為主，鼻黏膜肥大，表面不光滑，如桑葚狀。研究指出，經(jīng)氧氣筒或管道提供的氧氣通常是干燥的，即便經(jīng)充分濕滑和溫化后，鼻套管吸氧系統(tǒng)仍很難提供符合生理特性濕度與溫度的氣體［11］。因此患有慢性鼻炎史的患者使用鼻套管吸氧時(shí)，更易損傷病變處的黏膜，誘發(fā)疾病的發(fā)生，引起臨床用氧不適。

3.2 吸氧流量、吸氧時(shí)程與經(jīng)鼻套管吸氧舒適度關(guān)系CAMPBELL等［6］研究表明在經(jīng)鼻套管吸氧過程中，低流量的吸氧（吸氧流量≤4 L/min）更能給患者帶來良好舒適度體驗(yàn)。本研究結(jié)果同樣顯示吸氧流量及吸氧時(shí)程對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度存在影響，且多因素Logistic回歸分析表明當(dāng)吸氧流量每升高1 L/min，發(fā)生經(jīng)鼻套管吸氧不舒適的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.5倍；吸氧時(shí)程為中程的患者發(fā)生經(jīng)鼻套管吸氧不適感是短程患者的13.751倍，是長程患者的將近30倍。研究表明，臨床進(jìn)行鼻套管吸氧時(shí)，鼻腔輸氧管大多位于鼻黏膜呼吸部，此處黏膜有著豐富的血管與腺體，可對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加溫和濕潤轉(zhuǎn)化［12］。低流量吸氧患者（≤4 L/min）每次從導(dǎo)管內(nèi)吸入的氣體量只占患者潮氣量的很少一部分，為2.4%～19.0%［13-14］，黏膜的加溫、濕潤轉(zhuǎn)化作用可以正常運(yùn)行。然而隨著氣流增大，持續(xù)時(shí)間增強(qiáng)，這種轉(zhuǎn)化作用超負(fù)荷，吸入的氣體無法及時(shí)濕化、溫化，從而導(dǎo)致局部黏膜干燥甚至引起黏膜內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血，致使患者產(chǎn)生鼻咽部干燥等諸多不適感［15-16］。HOLMES［17］指出即使有充足的加溫、加濕處理，吸氧流量＞6 L/min也會(huì)引起患者的不適，包括鼻咽部干燥和出血。此外長時(shí)間、大氣流的沖擊感本身并不是一種愉快的體驗(yàn)。

3.3 吸氧頻次與經(jīng)鼻套管吸氧舒適度關(guān)系 目前很少見國內(nèi)關(guān)于吸氧頻次對(duì)舒適度影響的報(bào)道，僅少部分學(xué)者在闡述氧療依從性時(shí)提及，但大多缺乏數(shù)據(jù)支持。國外一些權(quán)威組織，例如美國呼吸治療協(xié)會(huì)（ARRC）、英國胸科協(xié)會(huì)在歷次所頒布的氧療指南中也未對(duì)最適宜頻次予以明確［7］。本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者（87.7%）吸氧頻數(shù)為1次/d，但仍有部分患者因臨床不同治療需求存在多頻次吸氧，其中吸氧頻次≥3次/d的患者共21例（6.5%），個(gè)別患者吸氧頻次可達(dá)6次/d。

由于鼻腔輸氧管的材質(zhì)大多由塑料或有機(jī)玻璃制成，使用之初容易造成鼻腔黏膜短暫的異物感或不適感，但人體的感覺適應(yīng)性很快會(huì)將這種不良感覺自然消除。然而過于頻繁的氧療可使上述不適感在一日內(nèi)多次出現(xiàn)，不斷加深患者對(duì)此不適感的印象，最終引起患者重視并提出相關(guān)主訴。此外，因多次固定鼻腔輸氧管也可導(dǎo)致鼻腔、面部、耳郭等接觸部位在內(nèi)的皮膚反復(fù)摩擦而引起疼痛、紅腫不適的感覺。本研究按照吸氧頻次將患者劃分為1次/d、2次/d及≥3次/d來探索吸氧頻次是否會(huì)對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度產(chǎn)生影響。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸氧頻次≥3次/d的患者發(fā)生經(jīng)鼻套管吸氧不舒適的風(fēng)險(xiǎn)高于吸氧頻次為1次/d的患者；同樣吸氧頻次為2次/d的患者相對(duì)于1次/d的患者也處于較高的風(fēng)險(xiǎn)，由此提示高頻次的吸氧更容易造成患者臨床氧療不適感。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究顯示長海醫(yī)院住院患者使用鼻套管吸氧的總體舒適度尚可，但仍有待進(jìn)一步改善。在相同的理化材質(zhì)及使用方式下，既往慢性鼻炎史和鼻套管吸氧的流量、時(shí)程、頻次對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度有影響。有慢性鼻炎史及吸氧流量越高、時(shí)程越長、頻次越多的患者在氧療過程中更易發(fā)生不適感。早在2008年英國胸科協(xié)會(huì)頒布了《成人急診氧療指南》［7］，其對(duì)住院氧療進(jìn)行規(guī)范，明確指出醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施臨床氧療時(shí)應(yīng)遵循目標(biāo)氧療的原則——即在達(dá)到目標(biāo)氧療的前提下，動(dòng)態(tài)啟用、調(diào)節(jié)、終止氧療，避免長時(shí)程、大流量的過度氧療給患者帶來的危害及不適。同樣，經(jīng)鼻套管吸氧的實(shí)施也應(yīng)遵循上述原則。此外，對(duì)于既往有慢性鼻炎史的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更加謹(jǐn)慎使用鼻套管吸氧或?qū)ふ移渌醑煼绞絹泶?。如因病情變化確實(shí)需要多頻次氧療時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)盡量將頻次控制在3次以內(nèi)或適當(dāng)延長2次氧療的時(shí)間間隔，以減少臨床氧療不適感的產(chǎn)生。

本研究不足之處：

本研究由于人力、物力及醫(yī)療授權(quán)等限制未能開展隨機(jī)抽樣及多中心調(diào)查，所選樣本對(duì)總體的代表性不夠充分。此外，本研究屬于觀察性研究中的橫斷面調(diào)查，所得結(jié)果僅初步提示影響經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的可能因素，證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低。后期研究中應(yīng)進(jìn)一步開展病例對(duì)照試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

志謝：感謝楊應(yīng)龍、唐柳娜、袁丹丹、何大洋、蘆超越、連碧珺、張濤課題組成員進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。

作者貢獻(xiàn)：竺易君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋，撰寫論文；竺易君、李萍、韓一平進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；竺易君、李萍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；李萍進(jìn)行論文修訂；竺易君、韓一平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。