依托咪酯對(duì)小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

邱海艷，孫亞玲，錢 斌

(鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224000)

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一種，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的重要原因之一[1]。臨床上多采用介入手術(shù)治療，但由于患兒年齡較小，生理結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，且容易躁動(dòng)[2]。因此，在手術(shù)中選擇適宜的麻醉藥具有重要意義。本研究探討了依托咪酯對(duì)小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床麻醉提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月至2018年1月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的擬行介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒100例。所有患兒均經(jīng)過檢查符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除有精神疾病家族史、對(duì)麻醉藥過敏、存在麻醉禁忌證及嚴(yán)重肝腎損傷等患兒。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及患兒家屬的同意，并與患兒家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患兒中，男性28例，女性22例，年齡3～7歲，平均(5.34±1.08)歲，體質(zhì)量13～28 kg，平均(21.77±5.84) kg；房間隔缺失14例，室間隔缺損16例，動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉20例。對(duì)照組患兒中，男性28例，女性22例；年齡3～7歲，平均(5.18±1.11)歲；體質(zhì)量14～29 kg，平均(21.72±6.83) kg；房間隔缺失15例，室間隔缺損17例，動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉18例。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒入手術(shù)室后開放靜脈，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患兒收縮壓、舒張壓及心率等指標(biāo)。觀察組患兒靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：2 ml∶100 μg)0.2 μg/kg，依托咪酯注射液(規(guī)格：10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，羅庫溴銨注射液(規(guī)格:5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；手控呼吸后行氣管插管和機(jī)械通氣，吸入七氟烷-一氧化二氮-氧氣，同時(shí)靜脈連續(xù)滴注依托咪酯注射液維持麻醉,維持劑量為0.3 mg/(kg·h)。對(duì)照組患兒靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格同上)0.2 μg/kg，丙泊酚注射液(規(guī)格:50 ml∶0.5 g)6 mg/kg，羅庫溴銨注射液(規(guī)格同上)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；手控呼吸后行氣管插管和機(jī)械通氣，吸入七氟烷-一氧化二氮-氧氣，同時(shí)靜脈連續(xù)輸注丙泊酚注射液6 mg/(kg·h)維持麻醉。兩組患兒均在手術(shù)完成后3 min停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患兒麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)1 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)2 min(T2)、麻醉誘導(dǎo)3 min(T3)及插管3 min(T4)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及HR乘積(RPP)。(2)于T2時(shí)評(píng)估兩組患兒的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)定，1級(jí)清醒：患兒焦慮、不安或煩躁；2級(jí)清醒：患兒合作、定向力良好或安靜；3級(jí)清醒：患兒僅對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)睡眠：患兒對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)睡眠：患兒對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)睡眠：患兒對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)，1～6級(jí)對(duì)應(yīng)1～6分；1分為鎮(zhèn)靜效果較差，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。鎮(zhèn)痛效果采用面部表情疼痛量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)評(píng)定，分為6個(gè)水平，0分表示無痛，1分表示輕度不適，2分表示中度不適，3分表示輕度疼痛，4分表示中度疼痛，5分表示劇烈疼痛；分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組、對(duì)照組患兒達(dá)到鎮(zhèn)靜效果的時(shí)間分別為(52.18±2.79)、(56.28±3.42) s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.502 6，P=0.247 3)；觀察組患兒停藥后蘇醒時(shí)間為(6.12±1.05) min，明顯短于對(duì)照組的(11.76±2.14) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.153 8，P=0.000 1)。

2.2 兩組患兒Ramsay評(píng)分、FPS評(píng)分比較

T2時(shí)，觀察組患兒的Ramsay評(píng)分、FPS評(píng)分分別為(3.46±0.57)、(1.69±0.22)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(2.71±0.48)、(2.69±0.31)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

T1、T2及T3時(shí)，觀察組患兒的SBP、DBP、MAP及RPP水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs.T0,*P<0.05; vs. the control group,#P<0.051 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

先天性心臟病在先天畸形中的發(fā)生率較高[5]，該病是由于患兒在胚胎發(fā)育時(shí)期受到多種因素的影響而導(dǎo)致其心臟及大血管出現(xiàn)異常發(fā)育，進(jìn)而使其心臟出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常。該病患兒免疫功能及生長(zhǎng)發(fā)育能力較差，且會(huì)出現(xiàn)口唇青紫的現(xiàn)象，威脅其身體健康及生命安全[6]。臨床上多通過介入手術(shù)治療小兒先天性心臟病，介入手術(shù)對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，已在小兒先天性心臟病治療中得到廣泛應(yīng)用[7]。但患兒年齡較小，對(duì)疼痛的忍耐度較低[8-9]。因此，在心臟病介入手術(shù)過程中選擇適宜的麻醉藥具有重要意義。

丙泊酚屬于烷基酚衍生物，是短效的高脂溶性麻醉藥，能夠用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但也具有麻醉持續(xù)時(shí)間短、麻醉效果有限等局限性，對(duì)患兒的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)具有一定程度的抑制性，用藥2 min后患兒的血壓及HR會(huì)明顯降低[10-12]。在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中應(yīng)用依托咪酯可提高麻醉效果[13]。依托咪酯屬于人工合成的超短效非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有較強(qiáng)的舒張外周血管平滑肌作用，可使患兒血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定狀態(tài)，保證插管時(shí)心肌氧供需平衡，常用于麻醉誘導(dǎo)中，對(duì)心血管功能影響較小，且不影響外周血管舒縮功能，不抑制心肌收縮力，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響也較小，安全性較高[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒停藥后蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組；T2時(shí)，觀察組患兒的Ramsay評(píng)分、FPS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組；T1、T2及T3時(shí)，觀察組患兒的SBP、DBP、MAP及RPP水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，對(duì)于行介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒，采用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好，且對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。