抗高血壓藥物治療的依從性及其影響因素研究Δ

史 寧，湯 晴，白小賢，常李榮

(戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心藥學部，北京 100101)

高血壓病為一種主要的慢性疾病，也是冠心病的重要危險因素。據(jù)估計，全球每年約有1 770萬人死于心血管疾病，針對高血壓病的治療是降低冠心病患病率的重要措施。實現(xiàn)充分的血壓控制并不容易，即使在發(fā)達國家，高血壓病患者的血壓控制率也僅約32%，缺乏對藥物治療的依從性是導致高血壓病患者血壓控制不佳的主要原因[1-2]；其后果不僅會導致患者健康狀況較差和心血管死亡率較高，而且增加了醫(yī)療費用和社會經(jīng)濟負擔。因此，世界衛(wèi)生組織及醫(yī)療機構(gòu)逐漸認識到用藥依從性是一個重要的公共衛(wèi)生問題，需要采取行動加以干預[3]。解決依從性差的問題，首先需要認識到影響患者依從性的因素，這樣可以重點關(guān)注某些具有一定特征的患者，有針對性地進行干預。影響依從性的因素很復雜，可能包括患者自身的身體素質(zhì)，對疾病和治療的認識、看法，治療方案、藥品不良反應，受教育程度及經(jīng)濟狀況等[4-5]。醫(yī)務人員應具備必要的知識和技能，以評估并提高患者對高血壓藥物治療的依從性。本研究旨在探討戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心收治的高血壓病患者對藥物治療的依從性狀況，并確定其潛在的影響因素，以期為高血壓病患者未來的血壓管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2016年1月至2018年8月于我院就診的282例高血壓病患者。入選標準：年齡>18歲，性別不限；符合2017年歐洲高血壓學會科學年會/歐洲心臟病學會高血壓管理指南中高血壓病的診斷標準[6]；進入本研究前，高血壓病史和藥物治療至少已持續(xù)3個月；具有一定的理解及讀寫能力，可以理解問診或量表中的內(nèi)容；自愿簽署經(jīng)院倫理委員會備案的知情同意書。排除標準：抗高血壓治療不足3個月者；患有精神障礙疾病及嚴重急慢性軀體疾病者；妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 基本資料采集：由住院病歷中采集患者的年齡、性別、職業(yè)、吸煙情況、受教育程度、經(jīng)濟狀況、高血壓病患病時間、自覺癥狀、合并癥、應用的抗高血壓藥種類及藥品不良反應等一般信息，并準確記錄?？垢哐獕核庮悇e包括血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、β受體阻斷劑(beta receptor blocker，β-RB)、利尿劑及其他。

1.2.2 依從性評估：采用Morisky服藥依從性測量量表(morisky medication adherence scale-8 items，MMAS-8)問卷評估患者的依從性。由經(jīng)過培訓的藥師向符合入選標準的患者發(fā)放問卷，藥師介紹研究目的、研究過程，并說明填寫問卷的要求和方法，患者表示理解后回答問卷中的問題并進行記錄。MMAS-8是由Morisky自我報告服藥依從性問卷(morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ)發(fā)展而來。起初，MAQ共有4個條目，采用二分類評分法，回答“是”為1分，“否”為0分，得分越高，依從性越差。由于該量表包含的條目數(shù)較少，因此，在一定程度上影響了其內(nèi)部一致性，且二分類評分法會降低其區(qū)分性能。故Morisky等于2008年在MAQ的基礎(chǔ)上，納入了影響依從性的周圍環(huán)境因素，編制了含有8個條目的新量表，即MMAS-8。MMAS-8中，最后一個條目采用Likert5級評分法，備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”及“所有時間”，分別記為1、0.75、0.50、0.25和0分；其他條目仍保留二分類法，備選答案為“是”“否”，回答“是”記0分，回答“否”記1分(其中第5題反向計分)；滿分為8分，得分<6分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。本研究中，將依從性中等、依從性差的患者合并稱為依從性不佳患者，具有高度依從性的患者稱為依從性較好患者。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征及其與抗高血壓藥物治療依從性的相關(guān)性

282例高血壓病患者中，男性、女性患者各141例(各占50.00%)；年齡45～86歲，平均(70.83±6.24)歲，其中，≤60歲者162例(占57.45%)，>60歲者120例(占42.55%)；吸煙者111例(占39.36%)，非吸煙者171例(占60.64%)；病程3個月至52年，平均(14.12±11.65)年；高中及以下文化程度者123例(占43.62%)、大專/大學及以上文化程度者159例(占56.38%)；有合并癥者190例(占67.38%)，無合并癥患者92人(32.62%)；應用1種抗高血壓藥者120例(占42.55%)，應用2種及以上抗高血壓藥者162例(占57.45)；出現(xiàn)藥品不良反應者29例(占10.28%)，無藥品不良反應者253例(占89.72%)，見表1。163例(57.80%)患者的MMAS-8評分為8分，依從性高；75例(占26.60%)患者的MMAS-8評分為6～<8分，依從性中等；44例(占15.60%)患者的MMAS-8評分<6分，依從性差。由此可見，57.80%(163例)的患者具有較高依從性；42.20%(119例)的患者依從性不佳。單變量分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟狀況差、出現(xiàn)藥品不良反應、有自覺癥狀與抗高血壓藥物治療的依從性呈負相關(guān)；高血壓病患病時間短、采用聯(lián)合用藥、有合并癥以及受教育程度高與依從性呈正相關(guān)。多變量分析結(jié)果顯示，只有出現(xiàn)藥品不良反應與依從性呈負相關(guān)(OR=2.46，95%CI=1.12～5.43，P=0.026)；有合并癥(OR=0.55，95%CI=0.33～0.91，P=0.019)以及受教育程度高(OR=0.45，95%CI=0.28～0.74，P=0.002)與依從性呈正相關(guān)，見表1；此外，應用的抗高血壓藥種類亦與患者的依從性相關(guān)，應用ARB(OR=0.45，95%CI=0.24～0.88，P=0.019)、CCB(OR=0.48，95%CI=0.26～0.88，P=0.018)以及β-RB(OR=0.59，95%CI=0.36～0.98，P=0.042)類抗高血壓藥患者的依從性更高，見表2、圖1。

2.2 患者依從性與血壓控制情況的相關(guān)性

依從性較高、依從性不佳患者的收縮壓分別為(143.20±18.24)、(156.12±23.76) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，兩者的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)；依從性較高、依從性不佳患者的舒張壓分別為(83.43±10.82)、(88.78±11.25) mm Hg，兩者的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046)。可見，依從性好者，血壓控制較好，而依從性差者則血壓控制不佳。

3 討論

3.1 高血壓病患者的用藥依從性

高血壓病是一種需要終身控制的疾病，規(guī)范用藥行為是治療的重點之一，患者用藥依從性越好，血壓控制的效果越好。本研究納入的高血壓病患者中，57.80%的患者具有較高依從性，42.20%的患者依從性不佳。國外同類研究結(jié)果顯示，非洲加納、尼日利亞的高血壓病患者中，66.7%的患者治療依從性差，針對約旦、埃塞俄比亞患者的研究亦獲得了類似數(shù)據(jù)[7-8]；發(fā)展中國家高血壓病患者藥物治療的依從性普遍偏低[9]。

3.2 影響患者依從性的因素

有研究認為，依從性與患者年齡和受教育水平有關(guān)；也有研究認為，依從性與吸煙、經(jīng)濟因素和社會心理因素等有關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，藥品不良反應、合并癥以及受教育程度與患者的依從性相關(guān)。首先，抗高血壓藥的不良反應大，患者的依從性會差，特別是輕度高血壓病患者，由于治療前臨床癥狀較輕，抗高血壓治療后，藥品不良反應引起生活質(zhì)量降低，導致此部分患者的用藥依從性差。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，存在合并癥的患者(冠心病、腦血栓等)依從性較好，與Tilea等[12]的研究結(jié)果一致。存在相關(guān)合并癥的高血壓病患者往往更能意識到自身出現(xiàn)不良結(jié)局的風險較高，更愿意遵循藥物治療。第三，本研究還發(fā)現(xiàn)，受教育程度高的患者抗高血壓治療的依從性更高，可能是此部分患者對自身健康的重視程度更高，這與Rampamba等[10]的調(diào)查結(jié)果一致。

表1 影響高血壓病患者藥物治療依從性的危險因素的二元Logistic回歸分析Tab 1 Binary Logistic regression analysis of risk factors of compliance in hypertensive patients

表2 服用不同類別抗高血壓藥患者的依從性Tab 2 Compliance of patients with different categories of antihypertensive drugs

圖1 服用不同類別抗高血壓藥患者依從性的單因素Logistic回歸分析Fig 1 Univariate logistic regression analysis on compliance of patients with different categories of antihypertensive drugs

3.3 藥物類別對患者依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，依從性與患者服用的抗高血壓藥類別相關(guān)，應用ARB、CCB以及β-BB類抗高血壓藥的患者依從性更高(P<0.05)；但ACEI、利尿劑或中樞作用的抗高血壓藥與患者的依從性沒有顯著相關(guān)性(P>0.05)。這可能與不同種類藥物的不良反應大小相關(guān)，這與Tilea等[12]的研究結(jié)果一致。

總之，確定影響患者依從性的因素有助于制訂個性化的治療方案。在臨床工作中，可以根據(jù)患者的具體情況，個體化地選用降壓效果好且不良反應相對較小的藥物；同時，加強對高血壓病患者的教育，提高患者對自身健康的重視程度，也會提高患者的依從性。近年來，臨床藥師的干預被認為是提高患者依從性的有效方式之一[13-15]。臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長，開展藥學監(jiān)督，不僅可協(xié)助醫(yī)師調(diào)整治療方案，而且可為患者提供用藥咨詢，加強健康宣教，特別是能夠及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應并采取相應處理措施，可在高血壓病管理中發(fā)揮重要價值。