嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的臨床護(hù)理與分析

郭靖鑫

【摘要】 目的 觀察分析嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的臨床護(hù)理效果。方法 60例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者， 均給予抗休克、抗感染及相關(guān)手術(shù)治療， 并應(yīng)用呼吸機(jī)支持技術(shù)， 術(shù)后給予創(chuàng)傷急救護(hù)理， 鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理及飲食護(hù)理， 疾病監(jiān)測(cè)， 氣管插管及切開(kāi)護(hù)理及呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理， 術(shù)后胸腔、腹腔等各引流管道護(hù)理等。觀察統(tǒng)

計(jì)治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及患者家屬滿意度。結(jié)果 經(jīng)過(guò)綜合治療及護(hù)理， 治愈出院54例（90.00%）， 3例（5.00%）病情加重轉(zhuǎn)院治療， 死亡3例（5.00%）， 6例（10.00%）出現(xiàn)切口感染， 經(jīng)換藥處理后治愈?；颊呒覍贊M意54例（90.00%）， 基本滿意5例（8.33%）， 不滿意1例（1.67%）， 滿意度為98.33%。

結(jié)論 加強(qiáng)胸部創(chuàng)傷的急救護(hù)理、心理護(hù)理、疾病監(jiān)測(cè)等， 掌握呼吸機(jī)支持應(yīng)用技術(shù)等， 可提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的治愈率， 降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 胸部創(chuàng)傷;急救護(hù)理;心理護(hù)理;呼吸機(jī);臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.098

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷是指以胸部創(chuàng)傷主的多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫裂傷等一類?fù)合型損傷， 如嚴(yán)重胸外傷合并腦損傷、骨折及內(nèi)臟破裂等， 其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、休克及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。對(duì)于此類患者如何有效治療和科學(xué)護(hù)理， 是目前重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。2015年8月～2018年7月本科共收治60例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者， 護(hù)理效果滿意， 現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年8月～2018年7月收治的60例

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象， 其中男46例， 女14例;年齡22～68歲， 平均年齡45.5歲;胸部創(chuàng)傷原因：交通事故傷34例、工程墜落傷12例、砸傷10例、銳器損傷3例、其他損傷1例;胸部創(chuàng)傷類型包括多發(fā)肋骨骨折（連枷胸）23例、血?dú)庑?8例、雙側(cè)血胸18例、心包積血2例、膈肌破裂2例、胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷12例、肝破裂2例、脾破裂4例;符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]24例， 其中輕度2例、中度14例、重度8例。所有患者均由影像學(xué)資料或經(jīng)臨床手術(shù)或穿刺引流確診。

1. 2 治療方法 按照創(chuàng)傷急救原則， 給予抗休克、輸血、止血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)， 若為開(kāi)放性氣胸則立即用敷料封閉創(chuàng)口， 將開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)換為閉合性氣胸， 同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)于合并ARDS癥者， 給予氣管插管或氣管切開(kāi)， 應(yīng)用呼吸機(jī)支持治療。根據(jù)不同創(chuàng)傷部位， 組織全院相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診并處理。同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染， 及時(shí)送標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)， 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果， 適時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

1. 3 護(hù)理方法

1. 3. 1 創(chuàng)傷急救護(hù)理 維持呼吸道通暢， 及時(shí)清除呼吸道分泌物， 包括霧化吸痰等;同時(shí)給于氧療， 包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、人工呼吸氣囊及呼吸機(jī)供氧， 維持氧合指數(shù)基本達(dá)到正常400～500 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?？焖俳㈧o脈通路， 必要時(shí)進(jìn)行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管等中心靜脈置管， 保證有效補(bǔ)液。

1. 3. 2 鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理及飲食護(hù)理 劇烈疼痛可誘發(fā)或加重休克， 在診斷明確且不影響病情觀察的情況下應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛。由于創(chuàng)傷因素、軀體傷痛， 患者擔(dān)心自己生命危險(xiǎn)或遺留后遺癥， 即可表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁等， 部分人員因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題和其他社會(huì)問(wèn)題， 可能產(chǎn)生不良情緒， 或者拒絕配合治療及護(hù)理等。護(hù)士應(yīng)該詳細(xì)了解患者傷情、家庭成員及患者的社會(huì)角色， 給于關(guān)心愛(ài)護(hù)、心理疏導(dǎo)， 講解現(xiàn)在醫(yī)療護(hù)理的先進(jìn)性和科學(xué)性， 緩解患者的不良情緒， 使其積極配合治療， 促進(jìn)創(chuàng)傷早期康復(fù)。對(duì)于昏迷者要進(jìn)行鼻飼， 對(duì)于無(wú)禁食者， 可給予無(wú)渣流質(zhì)飲食、高蛋白、高維生素及纖維素飲食， 保持大便通暢， 保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。

1. 3. 3 疾病監(jiān)測(cè) 專人守護(hù)重癥監(jiān)護(hù)儀， 記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 分析判斷指標(biāo)變化;嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn)， 特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷懷疑有潛在損傷的患者， 觀察生命體征， 特別注意呼吸、血壓變化， 適時(shí)選擇實(shí)驗(yàn)室及儀器檢測(cè)， 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

1. 3. 4 氣管插管或切開(kāi)護(hù)理及呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理 氣管插管或切開(kāi)護(hù)理：患者取半臥位。采用氨溴索氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入， 以化痰濕潤(rùn)氣道;在無(wú)菌操作下及時(shí)吸盡痰液， 保持呼吸道通暢;固定好插管， 防止脫落移位。詳細(xì)記錄插管日期和時(shí)間、插管型號(hào)、氣囊最佳充氣量等。在拔管或氣囊放氣前必須清除氣囊上的分泌物， 防止誤吸、嗆咳、窒息。妥善固定氣管套管， 松緊以固定帶與皮膚間能伸進(jìn)一指為宜， 定時(shí)更換切口處敷料， 保持清潔無(wú)污染。嚴(yán)防外套管脫落和內(nèi)套管落入異物， 注藥時(shí)沿管壁緩緩注入。保持口腔衛(wèi)生， 做好口腔護(hù)理。呼吸機(jī)應(yīng)用及護(hù)理：護(hù)士應(yīng)該熟練掌握呼吸機(jī)使用方法， 了解各種參數(shù)的正常值及臨床意義。做好呼吸機(jī)維護(hù)， 觀察患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及氧飽和度（SaO2）， 保證PaO2≥60 mm Hg， SaO2≥90%。掌握呼氣末正壓通氣（PEEP）調(diào)節(jié)及小潮氣量的使用方法。

1. 3. 5 術(shù)后胸腔、腹腔等各引流管道護(hù)理 保持引流管皮膚創(chuàng)口清潔干燥， 觀察有無(wú)出血、感染、固定是否牢固。觀察記錄引流液的性質(zhì)和引流量， 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察統(tǒng)計(jì)治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及患者家屬滿意度。滿意度評(píng)價(jià)采用本院自制的患者家屬滿意度評(píng)分問(wèn)卷表（包含20項(xiàng)問(wèn)卷， 每項(xiàng)5分）， 滿意≥95分， 基本滿意≥85分， 不滿意<85分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)綜合治療及護(hù)理， 治愈出院54例（90.00%）， 3例（5.00%）病情加重轉(zhuǎn)院治療， 死亡3例（5.00%）， 6例（10.00%）出現(xiàn)切口感染， 經(jīng)換藥處理后治愈?；颊呒覍贊M意54例（90.00%）， 基本滿意5例（8.33%）， 不滿意1例（1.67%）， 滿意度為98.33%。

3 討論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷多因較強(qiáng)的直接暴力撞擊或胸部擠壓造成。對(duì)于合并ARDS者， 病死率可達(dá)26%～44%[1]。在重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)于各種嚴(yán)重胸部外傷， 都必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)范。做好各種急救護(hù)理是保證救治成功的關(guān)鍵。

保持呼吸道通暢、建立有效靜脈通路， 是保證心肺功能的首要護(hù)理措施[2]。對(duì)于急性胸部創(chuàng)傷患者， 鎮(zhèn)痛及心理護(hù)理可以緩解其心理緊張， 改善焦慮狀態(tài)， 對(duì)疾病恢復(fù)有著非常積極的意義[3]。加強(qiáng)病情觀察， 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)處理， 避免病情進(jìn)展。對(duì)于ARDS患者， 根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）判斷低氧血癥程度， 給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣， 無(wú)效或病情加重時(shí)盡快行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

適當(dāng)水平的PEEP可使萎縮的小氣道和肺泡再開(kāi)放， 防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開(kāi)閉， 使呼氣末肺容量增加， 并可減輕肺損傷和肺泡水腫， 從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例， 減少肺內(nèi)分流， 達(dá)到改善氧合和肺順應(yīng)性的目的。ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量， 即6～8 ml/kg， 旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在30～35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張[4-6]。為保證小潮氣量， 可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.25～7.30）， 即允許性高碳酸血癥。合并代謝性酸中毒時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。迄今為止， 對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)如何選擇通氣模式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過(guò)預(yù)設(shè)水平， 避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷， 因而較容量控制通氣更常用[8]。對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的重度ARDS， 以體外膜肺氧合（ECMO）進(jìn)行肺替代治療有望改善存活率[1， 5]。

本組60例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者， 通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科科學(xué)護(hù)理， 治愈率為90.00%， 死亡率則僅為5.00%。與文獻(xiàn)[5]報(bào)告的24%死亡率相比， 有顯著降低。特別是經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理， 很好的改善了護(hù)患關(guān)系， 贏得了患者及家屬認(rèn)可， 滿意度高達(dá)98.33%。最大限度降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率， 為患者快速康復(fù)提供保障。

綜上所述， 加強(qiáng)胸部創(chuàng)傷的急救護(hù)理、疾病監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、合理膳食及氣管插管或切開(kāi)護(hù)理， 熟練掌握呼吸機(jī)應(yīng)用等可提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的治愈率、降低死亡率。

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[收稿日期：2018-12-21]