PDCA循環(huán)理論在醫(yī)院全面預算管理中的應用

曾智海

一、引言

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視公立醫(yī)院綜合改革，同時隨著新政府會計制度的全面落實，醫(yī)院財務工作的要求變得越來越高，傳統(tǒng)的財務管理模式已經難以滿足新時代發(fā)展的實際需要。為實現(xiàn)我國公立醫(yī)院改革的目標，從宏觀上看，應該建立有效的醫(yī)院管理制度和補償規(guī)則，不斷完善醫(yī)院的服務體系，從醫(yī)院本身看，應該不斷提高醫(yī)院自身醫(yī)療技術，建立適合本院的管理模式，促進公立醫(yī)院的快速發(fā)展，不斷提高管理效率和資源利用效率，建立良好的醫(yī)患關系，從而形成現(xiàn)代化、制度化的醫(yī)院管理模式。

面對有限的醫(yī)療資源，以及丞待提高的醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)院管理水平顯得尤為迫切。因此，通過開展全面預算從而提升醫(yī)院財務管理工作，已經成為醫(yī)院財務管理發(fā)展的當務之急。然而，醫(yī)院全面預算管理并不是一個簡單的工作過程。在此情況下，分析醫(yī)院財務總體特點，結合PDCA 循環(huán)理論，從計劃、實施、檢查、和處理四個維度探討醫(yī)院全面預算管理的實施，充分發(fā)揮全面預算的作用，對提高財務工作質量，提升醫(yī)院綜合能力，促進醫(yī)院整體發(fā)展，具有十分重要的意義。

二、醫(yī)院全面預算管理的困境

1.預算編制參與部門不夠全面

全面預算管理涉及到醫(yī)院醫(yī)療、教學和科研等方方面面，與日常經營活動和醫(yī)院的長遠發(fā)展息息相關，因此在整個預算編制過程中，除了預算管理委員會相關人員，還要有臨床專業(yè)技術人員、行政后勤人員的共同參與，但是目前大多數(shù)醫(yī)院的預算編制工作是由財務部門主導，行政后勤人員配合，臨床科室并沒有充分參與討論研究，導致預算編制結果與實際收支情況相差甚遠。

2.預算編制的過程不夠全面

全面預算管理的整個過程中，目前大多數(shù)醫(yī)院僅滿足于預算指標的編制與執(zhí)行上，對預算的前期調研和分析不夠重視，甚至對預算考核獎懲機制尚未建立，也未通過預算對醫(yī)院的經營進行管理，未能將全面預算對醫(yī)院經營活動的指導和管理作用發(fā)揮出來，大多數(shù)醫(yī)院的預算工作只是為了完成上級部門分配的任務，根據(jù)上級部門下達的預算指標和任務完成預算編制工作，導致預算結果失真，降低了預算的科學性和準確性。

3.預算編制不夠精細化

醫(yī)院全面預算管理是一系列流程構成的經營機制，是醫(yī)院經營管理系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)。由于我國實施全面預算的工作較晚，目前大部分醫(yī)院的預算編制是以醫(yī)院戰(zhàn)略要求和總體目標為基礎的，預算管理的執(zhí)行力和各部門參與度均較低，預算編制工作仍未具體到科室或具體業(yè)務，未充分考慮相關工作量指標，這種粗放式的預算編制方式將嚴重影響預算管理的作用。

4.全面預算缺乏考核、激勵機制

目前，醫(yī)院全面預算工作的重心更多是放在預算的編制和調整上，對于預算的考核，以及考核結果的應用相對較少。這無疑會影響預算編制的積極性，對于按照醫(yī)院計劃和醫(yī)院資源認真編制的部門或個人，不給予獎勵；對于違規(guī)超預算的或造成資金浪費的部門或個人，沒有給予處罰，考核工作流于形式，將會影響預算資金的使用效率，長期以往，將會影響預算編制的積極性，以及醫(yī)院的長遠發(fā)展。

三、PDCA 循環(huán)理論概述

PDCA 循環(huán)理論是全面質量管理的基本工作方法，由美國質量管理專家戴明提出，具體是指在質量管理工作中，對于各項工作遵照“計劃（Plan）——實施（Do）——檢查（Check）——處理（Action）”這四個流程的順序不斷循環(huán)，從而改善管理質量的一種方法。PDCA 循環(huán)理論能夠有效提高單位管理質量，其四個流程的不斷循環(huán)，就是不斷解決問題的過程，當舊的問題解決了，可能還會存在未解決的或者產生新的問題，從而進入下一個PDCA 循環(huán)過程，整個工作不斷循環(huán)，逐步優(yōu)化，逐步完善。從PDCA 循環(huán)理論的概述可以看出，其理論同樣適合于醫(yī)院的經營管理，當然也包括醫(yī)院的全面預算管理，能夠為全面預算的提供一種系統(tǒng)的、科學的、有效的方法。

四、PDCA 循環(huán)理論在醫(yī)院全面預算管理中的應用

1.計劃階段（Plan）

在計劃階段主要包括預算目標、原則、職責的確定。

（1）預算目標。確定年度的預算目標是計劃階段的關鍵。預算目標作為全面預算的開始，必須緊跟國家宏觀政策，以及醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、總體規(guī)劃，結合醫(yī)院自身實際情況制定。預算目標制定的結果，將影響醫(yī)院戰(zhàn)略在各部門的落實情況，讓各部門明確各自的目標和職責，并對預算執(zhí)行情況進行科學明確的分析。預算目標的制定是全面預算的重中之重，也是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標的具體體現(xiàn)，因此，預算管理部門應根據(jù)醫(yī)院有限的資源以及重點工作，綜合考慮分析，將預算目標層層分解，全方位落實到各部門、各環(huán)節(jié)，甚至到具體的崗位，明確預算執(zhí)行責任主體，保證預算的目標得以實現(xiàn)，而各部門應該按照預算目標分解的各部門預算任務，開展部門重點工作，嚴格執(zhí)行預算進度，并根據(jù)預算目標指導部門的具體工作。

（2）預算編制原則。根據(jù)本年度財政部門對預算的相關規(guī)定和標準等，在對上一年度預算執(zhí)行情況進行深入分析的前提下，對下一年度業(yè)務活動進行準確定位，遵循收支平衡、統(tǒng)籌兼顧，為預算目標確定好編制原則。

（3）預算編制職責。根據(jù)預算目標和預算原則，明確各預算管理部門和各執(zhí)行部門的職責，完善預算分析和考核指標，細化預算編制的內容，并將預算考核與各執(zhí)行部門的績效掛鉤，落實預算的責任。

2.實施階段（Do）

在實施階段主要包括預算編報、預算審批和預算執(zhí)行。

（1）預算編報。作為全面預算的關鍵環(huán)節(jié)，必須滿足全面、全員的要求，全面是指預算必須涉及到醫(yī)院的各個業(yè)務范圍，包括醫(yī)療業(yè)務、科研教學業(yè)務等，全員是指預算必須涉及到醫(yī)院的每個部門、每位員工。預算管理委員會根據(jù)計劃階段確定的預算目標和原則，提出編制要求，各部門必須根據(jù)要求認真編報下一年度的預算和編制說明，由此自上而下，自下而上的多次修改編報，同時要與其他相關部門緊密聯(lián)系，減少預算的重復編報，逐步完善年度預算編報工作，在保證預算科學合理的前提下，提交預算草案到預算管理委員會審批。

（2）預算審批。預算審批是全面預算的必經程序，醫(yī)院預算管理委員會應該根據(jù)上報的年度預算考核結果進行詳細分析后，對下一年度預算進行審議，主要審批年度預算的總體目標與醫(yī)院的戰(zhàn)略方向和工作重點是否相輔相成，在保證年度預算編報準確科學的原則上，審議通過后上報醫(yī)院院長辦公會，審批通過后再上報上級部門和財政部門，最終經過人大會議審議通過后，下達年度預算指標到醫(yī)院，預算管理委員會及時將批準后的年度預算分解，并分別送達各職能部門和臨床業(yè)務科室嚴格執(zhí)行。

（3）預算執(zhí)行。經人大審議通過后的年度預算，與其他法律一樣具有相同的法律效力，因此各執(zhí)行部門應該嚴格執(zhí)行預算，未經上級管理部門批準，不得隨意變更、調整預算數(shù)據(jù)。經過分解下達后的部門預算，是控制醫(yī)院日常經營活動的依據(jù)和標準，各部門負責人應該嚴格遵照執(zhí)行，并對本部門的預算執(zhí)行情況負責，根據(jù)部門工作的開展情況，嚴格執(zhí)行預算，科學合理開展預算資金的執(zhí)行進度，并嚴格按照醫(yī)院的經費審批制度進行經費的開支，并做好預算執(zhí)行進度的記錄，否則，財務部門有權拒絕支付相關經費。醫(yī)院預算管理辦公室應定期通報各部門的執(zhí)行進度，并對執(zhí)行情況不理想的部門分析原因，及時發(fā)現(xiàn)偏差，并對部門負責人進行約談，確保各部門預算的順利進行。在年度結束后，向全院職工代表報告醫(yī)院年度預算執(zhí)行情況。

3.檢查階段（Check）

在檢查階段主要包括預算控制和預算調整。

（1）預算控制。預算控制是一個全過程的控制流程，其包括事前控制、事中控制和事后控制，是保證醫(yī)院年度預算能夠順利完成的關鍵。受到外部環(huán)境和內部環(huán)境的改變影響，編制預算的基礎條件可能會發(fā)生變化，因此預算的執(zhí)行也可能會發(fā)生偏離，為了及時糾正這種偏差，更好執(zhí)行預算工作，就必須根據(jù)醫(yī)院預算控制原則進行預算的分析工作，并做好預算調整的準備工作。傳統(tǒng)的預算管理，缺乏對預算控制的重視，導致全面預算的落實得不到保障，因此，醫(yī)院應該加強預算控制的建設，這將對預算目標的實現(xiàn)打下堅實的基礎。

（2）預算調整。年度預算一經批復后，原則上是不得調整的，醫(yī)院應該在計劃階段明確預算調整的前提條件，在預算編制基礎發(fā)生重大變化時，方可進行預算調整。但是預算的調整仍應該以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為導向，根據(jù)年度的經營狀況和現(xiàn)實狀況進行調整，重點應該對編制基礎發(fā)生的變化，進行科學分析，對執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的變化進行優(yōu)化調整。預算的調整仍應該按照預算管理制度執(zhí)行，并經過預算委員會審批通過后，方可調整并執(zhí)行年度預算。

4.處理階段（Action）

在處理階段主要包括預算分析和預算考核。

（1）預算分析。預算分析是醫(yī)院全面預算的重要環(huán)節(jié)，是進行預算考核的重要依據(jù)，因此預算管理辦公室應定期編制預算執(zhí)行分析報告，掌握預算與實際的差異，重點分析預算執(zhí)行中的差異環(huán)節(jié)，對偏離預算較大的業(yè)務活動進行專項分析，及時提交預算委員會審議，制定相關措施，按照預算責任的相關規(guī)定約談責任部門，確保醫(yī)院預算目標能夠順利達成。

（2）預算考核。建立完善的預算考核機制是確保預算目標順利完成的關鍵，也是全面預算持續(xù)改善的重要保證，嚴格落實預算考核工作，增強預算的嚴肅性，將各責任部門的年度預算執(zhí)行結果，與本年度的績效掛鉤，也作為職位晉升的重要參考指標，從而達到發(fā)揮全面預算管理的作用，激勵各部門開源節(jié)流，提高醫(yī)院資金的使用效率和效益，提高部門預算的執(zhí)行率和完成率，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)打下基礎，也能提高醫(yī)院的管理水平。預算考核結果也將作為下一年度各部門編制預算的參考因素，從預算執(zhí)行結果中發(fā)現(xiàn)問題，在下一年的預算編制過程中不斷優(yōu)化，將全面預算工作不斷的改進，不斷提升預算管理水平和醫(yī)院財務管理水平。

五、結論

面對日益復雜的經營環(huán)境，醫(yī)院只有提升整體綜合能力水平，才能取得長遠的發(fā)展。醫(yī)院應該綜合考慮國家醫(yī)療改革的情況，行業(yè)發(fā)展的趨勢，以及自身資源等因素，制定科學、合理的戰(zhàn)略目標，確定不同發(fā)展階段的工作目標和任務，同時必須規(guī)范醫(yī)院財務工作，實現(xiàn)醫(yī)院綜合能力的提升。在這個過程中，必須通過開展全面預算從而提升醫(yī)院財務水平，只有在醫(yī)院運營能力得到提升、財務行為得到規(guī)范后，才能使醫(yī)院的發(fā)展朝著戰(zhàn)略目標前行，而全面預算管理不是一個簡單的編制過程，它是一個需要不斷優(yōu)化、改善的，因此全面預算管理結合PDCA 循環(huán)理論顯得尤為重要，通過PDCA 循環(huán)理論不斷解決預算過程中產生的問題，才能充分發(fā)揮全面預算的管理作用，從而提升醫(yī)院的綜合發(fā)展能力。