雙側(cè)扁桃體周膿腫一例及文獻(xiàn)回顧

胡偉琦 施奕 許偉民

1復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）耳鼻咽喉科（201199)

1 臨床資料

患者，女性，63歲，因“咽痛、發(fā)熱一周，加重3天”來我科門診就診?；颊哂谝恢芮捌诤蟪霈F(xiàn)雙側(cè)咽痛、吞咽時(shí)明顯，有發(fā)熱、體溫波動(dòng)于37.5～38.1℃?；颊呖诜邦^孢拉定膠囊”治療后咽痛及發(fā)熱無改善。3天前患者咽痛加重、吞咽尤甚伴雙側(cè)耳部放射痛，因懼怕咽痛不敢進(jìn)食，自覺有張口受限、言語含糊及周身乏力，體溫最高達(dá)38.7℃。?？撇轶w（見圖1）：張口度II指，雙側(cè)腭舌弓充血、隆起、觸痛（+），雙側(cè)扁桃體被腭舌弓遮蓋并推向內(nèi)下方，懸雍垂居中、水腫、前移；咽峽狹窄、咽后壁暴露困難，會(huì)厭、披裂無腫脹，雙側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛（+），雙頸側(cè)壓痛（-）。患者既往平素體健，為虔誠佛教信徒、素食主義者。否認(rèn)糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)末梢血糖5.3mmol/L，WBC 19.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，C反應(yīng)蛋白（CRP）56.2mg/L，Hb 91g/L、MCV、MCH、MCHC 均下降。即刻于雙側(cè)腭舌弓隆起最明顯處予以診斷性穿刺+擴(kuò)張引流（見圖2），各引流出5毫升膿液并送檢細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。臨床診斷：雙側(cè)扁桃體周膿腫（前上型），小細(xì)胞低色素性貧血（輕度）。予以青霉素鈉320萬單位，一天2次，靜脈滴注，甲硝唑0.5，一天2次，靜脈滴注，地塞米松5mg，一天1次，靜脈滴注，兩天后，患者咽痛明顯好轉(zhuǎn)、張口受限消退，雙側(cè)腭舌弓、懸雍垂腫脹基本消退，擴(kuò)張雙側(cè)腭舌弓引流口見少許淡黃色清亮滲液、無明顯膿液溢出，咽峽恢復(fù)通暢（見圖3）。細(xì)菌培養(yǎng)提示“乙型溶血性鏈球菌”，藥敏對青霉素鈉敏感，故繼續(xù)予以青霉素鈉320萬單位、甲硝唑0.5，一天2次靜脈滴注，3天后不適癥狀及陽性體征明顯改善（見圖4），轉(zhuǎn)為口服頭孢洛克緩釋片膠囊250mg，一天3次，7天后痊愈，目前患者隨訪半年，無再次扁桃體周圍間隙感染發(fā)作。

圖1 （初診，雙側(cè)腭舌弓充血隆起、懸雍垂居中伴前移。）

圖2 （即刻雙側(cè)扁周穿刺+擴(kuò)張引流后，雙側(cè)腭舌弓腫脹改善。）

圖4 （治療五天后。）

2 討論

扁桃體周圍間隙感染是最常見的頸部深間隙感染，也是急性扁桃體炎最常見的并發(fā)癥，感染部位位于咽上縮肌與扁桃體被膜之間[1]。扁桃體上隱窩的炎癥引起隱窩口堵塞，炎癥向隱窩深部發(fā)展、穿透扁桃體被膜并進(jìn)入扁桃體周圍間隙，初為蜂窩織炎、繼之可形成膿腫。臨床表現(xiàn)為咽喉痛、發(fā)熱、吞咽困難、一側(cè)軟腭腫脹、懸雍垂移位等[2]。由于扁桃體周膿腫形成后可刺激翼內(nèi)肌或耳顳神經(jīng)，故部分患者可出現(xiàn)張口受限或耳部放射痛。扁桃體周膿腫形成后，針刺抽吸是臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)、也是治療方法[3]，同時(shí)需要靜脈運(yùn)用足量敏感抗生素治療。

扁桃體周膿腫多見于青壯年，嬰幼兒和老人也可發(fā)病，大部分患者可以門診治療[4，5]。兒童扁桃體周膿腫臨床表現(xiàn)同成人，由于兒童口咽部查體困難、咽部空間較小、難以配合針刺抽吸[6]，故診斷與治療具有挑戰(zhàn)性。扁桃體周膿腫的常見并發(fā)癥有咽旁膿腫、化膿性頸淋巴結(jié)炎、頸內(nèi)靜脈血栓、膿毒血癥，以及罕見的Lemierre綜合征[7]，并發(fā)癥多見于抵抗力較差患者，如高齡、兒童、合并糖尿病等。

扁桃體周膿腫常為單側(cè)發(fā)病，由于一側(cè)軟腭隆起、懸雍垂移位，引起左右兩側(cè)咽部不對稱的臨床體征表現(xiàn)，?？漆t(yī)師能及時(shí)診斷并治療。根據(jù)Liverpool扁桃體周膿腫評分（LPS）[8]，非?？漆t(yī)師可根據(jù)單側(cè)咽喉痛、張口受限、男性患者、嗓音改變、懸雍垂移位這五項(xiàng)評分，來判別是否存在單側(cè)扁桃體周膿腫。雙側(cè)扁桃體周膿腫臨床少見，臨床表現(xiàn)亦為咽喉痛，但部分癥狀和體征不同于單側(cè)扁桃體周膿腫，其診斷的難點(diǎn)在于缺乏單側(cè)扁桃體周膿腫的顯著特點(diǎn)，諸如軟腭不對稱、懸雍垂移位、單側(cè)耳部放射痛[9，10]。由于缺乏健側(cè)對照，臨床醫(yī)師往往被專科查體中的“鏡像”效應(yīng)所干擾，從而錯(cuò)過早期診斷、早期治療的時(shí)機(jī)。

雙側(cè)扁周膿腫實(shí)際發(fā)病率比文獻(xiàn)報(bào)道高[11]，臨床疑似雙側(cè)扁周膿腫的病人，應(yīng)當(dāng)避免延誤診斷與治療。通過口咽部的詳細(xì)體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查，能將雙側(cè)扁周膿腫與其它口咽部疾病鑒別[12]?？谘什康那粌?nèi)超聲檢查，能提高扁桃體周膿腫診斷的準(zhǔn)確性，并能在超聲指引下成功穿刺引流膿腫[5，13]。在部分張口受限患者中，口腔超聲檢查存在一定局限性，增強(qiáng)CT在顯示頸深部間隙感染方面明顯優(yōu)于口內(nèi)B超（張口受限影響檢查、圖像不直觀），利用增強(qiáng)CT掃描可以詳細(xì)了解扁桃體周膿腫，明確診斷及判斷有無咽旁膿腫、縱膈感染等并發(fā)癥，并提高切開排膿的成功率[14]。Watanabe等[15]報(bào)道在多變量分析中，年輕患者、懸雍垂無移位、高CRP濃度等臨床特征，與雙側(cè)扁桃體周膿腫相關(guān)聯(lián)。

扁桃體周膿腫以需氧菌和厭氧菌混合感染為表現(xiàn)[1，16，17]，常見致病菌為革蘭氏陽性球菌，故足量靜脈運(yùn)用青霉素+甲硝唑這一經(jīng)驗(yàn)性治療能夠治愈大部分患者[18]，可將針刺抽吸膿液送檢細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)后續(xù)臨床用藥。雙側(cè)扁桃體周膿腫可堵塞鼻咽部下方及口咽部通道，故可引起急性上氣道梗阻，即刻診斷與穿刺抽吸或膿腫切開引流是避免誘發(fā)急性上氣道梗阻的有效保證[19]。糖皮質(zhì)激素協(xié)同足量抗生素運(yùn)用具有促進(jìn)水腫消退、改善癥狀、縮短住院時(shí)間的作用[5]，但需要警惕對血糖的影響。

本例患者、老年女性、長期素食伴貧血，營養(yǎng)狀況欠佳、抵抗力較差，故急性扁桃體炎并發(fā)雙側(cè)扁桃體周圍間隙感染合并膿腫形成。幸得及時(shí)雙側(cè)腭舌弓隆起最明顯處診斷性穿刺明確診斷，在排除糖尿病情況下，經(jīng)足量青霉素+甲硝唑靜脈抗生素和糖皮質(zhì)激素運(yùn)用，患者病情迅速好轉(zhuǎn)并痊愈，故未再行增強(qiáng)CT掃描。在隨訪過程中，根據(jù)診療規(guī)范[20]建議患者行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)，但患者未予接受。