腺樣體肥大再手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析

孟洋

腺樣體切除術(shù)是最常見(jiàn)的兒科手術(shù)之一[1]，然而有不少文獻(xiàn)報(bào)道腺樣體重新生長(zhǎng)或者鼻咽部淋巴組織中重度增生導(dǎo)致有部分患兒癥狀復(fù)發(fā)，需要再次考慮手術(shù)[1，2]。我科自2012年3月開(kāi)始采用鼻內(nèi)鏡下吸割系統(tǒng)行腺樣體手術(shù)，之前采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行手術(shù)，2015年又開(kāi)展了經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大，取得了良好的療效。在治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患兒屬于術(shù)后復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)，因此我們對(duì)2010年3月1日～2018年12月29日在我院行腺樣體切除術(shù)457例（其中16例再次手術(shù)）患兒情況的資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2010年3月1日～2018年12月29日在山東棗莊市婦幼保健院耳鼻咽喉科接受腺樣體切除術(shù)（部分同時(shí)行雙扁切除術(shù)或鼓膜置管術(shù)）的共457例患兒，其中再次手術(shù)16例。男231例，女226例，年齡2歲3月至13歲，平均（4.8±4）歲。

將手術(shù)患兒分為非復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，記錄和分析兩組患兒手術(shù)方式、并發(fā)癥（分泌性中耳炎及鼻炎鼻竇炎等）。并注意術(shù)后處理和隨訪。

2 手術(shù)器械及手術(shù)方法

采用高亮度氙燈光源，監(jiān)視系統(tǒng)是storz高清攝像系統(tǒng)，器械為美國(guó)美敦力施美德（Medtronic Xomed）的動(dòng)力吸割系統(tǒng)及施樂(lè)輝低溫等離子系統(tǒng)。扁桃體摘除及鼓膜置管相應(yīng)手術(shù)器械。

應(yīng)用手術(shù)方法：457例患兒，總手術(shù)次數(shù)473次（16例患兒2次手術(shù)）。131例患兒在2012年前由本院行傳統(tǒng)腺樣體手術(shù)或者第一次手術(shù)在外院行傳統(tǒng)腺樣體手術(shù)復(fù)發(fā)來(lái)我院第二次手術(shù)（簡(jiǎn)稱盲切法）；165例經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下切割術(shù)（簡(jiǎn)稱切割法），177例經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)（簡(jiǎn)稱消融法）。

3 圍手術(shù)期管理及術(shù)后隨訪

近2年所有患兒均術(shù)前控制其鼻炎鼻竇炎、中耳炎后手術(shù)；同時(shí)術(shù)后注意隨訪，預(yù)防并控制鼻炎鼻竇炎及中耳炎。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別、年齡對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率的影響采用χ2檢驗(yàn)。手術(shù)方式及各種危險(xiǎn)因素對(duì)復(fù)發(fā)的影響采用單因素及多因素回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 發(fā)生復(fù)發(fā)患兒的性別和年齡分布（見(jiàn)表1）

發(fā)生不良反應(yīng)的男女比例為1.022∶1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，性別之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.642）。

表1 發(fā)生復(fù)發(fā)患兒的性別和年齡分布

年齡分三組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，年齡分布上不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）。但是5～8歲組復(fù)發(fā)率最高，明顯高于其他兩組患兒的發(fā)病率。

2 復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組手術(shù)方式的比較（見(jiàn)表2）

4 57 例（473次手術(shù)）分傳統(tǒng)手術(shù)、切割組、消融組三組，三組復(fù)發(fā)率傳統(tǒng)組最高,三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

表2 復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組手術(shù)方式的比較

3 復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組各種危險(xiǎn)因素的比較（見(jiàn)表3）。

表3 復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組各種危險(xiǎn)因素的比較

討論

目前認(rèn)為兒童腺樣體肥大如果影響呼吸及睡眠,出現(xiàn)保守治療不能改善的鼻竇炎、中耳炎并發(fā)癥時(shí)應(yīng)盡早干預(yù)，腺樣體堵塞氣道70%以上或者出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)盡早施行腺樣體切除術(shù)，使各種癥狀盡早改善，發(fā)育盡快恢復(fù)正常，以免影響患兒的容貌及智力發(fā)育。本研究的再手術(shù)率為3.5%,與新西蘭2.5%(212/8260)[3]及臺(tái)灣 1.97%（107/5435）[4]相比復(fù)發(fā)率較高，這與本研究中采用傳統(tǒng)手術(shù)患兒比例較高，同時(shí)部分患兒是在外院行傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)來(lái)我院就診要求再次手術(shù)有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，腺樣體切除術(shù)應(yīng)該是一個(gè)相對(duì)安全的手術(shù)，手術(shù)復(fù)發(fā)率很低，可以在類似我們這樣的二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，方便，安全，同時(shí)可以減少患兒及家屬交通及住宿的支出。

在本研究中，我們觀察到患兒性別與再手術(shù)率無(wú)顯著差異。在患兒年齡方面，9～14歲組復(fù)發(fā)率最低（1／143，0．7%），明顯低于其他兩組，單因素和多因素分析均有顯著性差異?？赡艿闹饕蛴校孩?～14歲組兒童鼻咽較其他兩組患兒相對(duì)發(fā)育更大；②免疫系統(tǒng)更強(qiáng)；③因?yàn)楹⒆优浜隙让黠@增加，鼻炎及復(fù)發(fā)性中耳炎的控制相對(duì)更容易。

一般認(rèn)為腺樣體切除術(shù)應(yīng)該盡量在4歲后進(jìn)行，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)（AOHNSF）2016年的指南指出，4歲以上兒童滲出性中耳炎時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦鼓膜置管術(shù)及或腺樣體切除術(shù)[5]。我們發(fā)現(xiàn)5～8歲組（12/223，5.4%）復(fù)發(fā)率最高。主要原因有：①5～8歲組兒童鼻咽部相對(duì)較??；②免疫系統(tǒng)較弱；③此組兒童常伴有復(fù)發(fā)性滲出性中耳炎；④同時(shí)國(guó)內(nèi)家長(zhǎng)很多不接受在嬰兒年齡（0～4歲）進(jìn)行手術(shù)，多次家庭會(huì)議及保守治療觀察后，首次腺樣體切除術(shù)經(jīng)常因此發(fā)生在4歲之后（也就是5～8歲組），此時(shí)病情也會(huì)比較嚴(yán)重。

關(guān)于手術(shù)方式對(duì)腺樣體再次手術(shù)的影響，我們發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)組再手術(shù)率最高。一般認(rèn)為傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)的主要原因是傳統(tǒng)手術(shù)不能徹底切除過(guò)度肥大的腺樣體。因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)是在盲視下采用腺樣體刮匙刮除，只能刮除大部分，容易導(dǎo)致腺樣體殘留，如果再加上手術(shù)器械本身的局限性及手術(shù)者的技術(shù)水平，術(shù)后殘留致復(fù)發(fā)比例進(jìn)一步升高[6，7]。這與我們的觀察結(jié)果一致，60%的復(fù)發(fā)患兒在傳統(tǒng)手術(shù)組。但是在基層醫(yī)院行傳統(tǒng)手術(shù)收費(fèi)少，速度快，對(duì)手術(shù)器械依賴少，不需要全身麻醉，也有作者認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)的再次手術(shù)率及出血量并不高[8]，部分患兒可以采用傳統(tǒng)手術(shù)。

而用鼻內(nèi)鏡及XPS動(dòng)力吸割系統(tǒng)施行腺樣體吸割術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)：①為直視下手術(shù)，視野清晰，可清楚看到各隱蔽處的腺樣體組織，使手術(shù)更加準(zhǔn)確徹底；②避免了因傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)正常結(jié)構(gòu)誤損傷的可能，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)鼻內(nèi)鏡能清楚看到術(shù)野出血點(diǎn)，可針對(duì)性止血，避免術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生。尤其適合腺樣體過(guò)度肥大如進(jìn)入后鼻孔的患兒。我們病例中有3.6%的復(fù)發(fā)率，考慮與患兒炎癥反復(fù)多次，腺樣體相對(duì)較大及中耳炎鼻炎、鼻竇炎反復(fù)發(fā)作有關(guān)[3，4]。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)對(duì)腺樣體肥大患兒進(jìn)行手術(shù)黏膜損傷小、鼻腔粘連及殘留少。低溫等離子射頻系統(tǒng)具有消融、切割、止血、吸引等功能，工作溫度低，對(duì)周圍組織損傷小等優(yōu)勢(shì)。低溫等離子射頻作用于組織（包括血液）時(shí)，組織的阻抗會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng)，從而產(chǎn)生皺縮和止血作用，減少手術(shù)出血。由于其工作溫度較低(40～70℃)，降低了熱損傷導(dǎo)致的術(shù)后鼻咽粘連、咽鼓管咽口水腫、狹窄等并發(fā)癥[9]。目前隨著低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)的推廣及普及，與鼻內(nèi)鏡結(jié)合下手術(shù)，顯示出較傳統(tǒng)手術(shù)有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。我們消融術(shù)的患兒沒(méi)有復(fù)發(fā)病例。我們認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)對(duì)腺樣體肥大患兒進(jìn)行手術(shù)治療的臨床效果顯著，相對(duì)安全，且再手術(shù)概率較低，值得推廣。

此外，在兒科人群中，腺樣體增生與鼻炎，鼻竇炎，復(fù)發(fā)性中耳炎等密切聯(lián)系，彼此影響。通常腺樣體在5～6歲左右時(shí)最大，之后慢慢萎縮。然而當(dāng)有各種各樣的抗原（包括病毒、細(xì)菌、過(guò)敏原，食物和環(huán)境刺激物等）持續(xù)影響時(shí)會(huì)誘發(fā)前述相應(yīng)的耳鼻喉科疾病。這些耳鼻喉科疾病如鼻炎，鼻竇炎，復(fù)發(fā)性中耳炎也會(huì)影響腺樣體的再生，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[4]。在我們的研究中，我們注意中耳炎、鼻炎、鼻竇炎增加了復(fù)發(fā)率，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，患兒也可能是由其他因素共同參與引起的腺樣體肥大，需要進(jìn)一步調(diào)查和全面解釋。

總之，腺樣體切除術(shù)是一項(xiàng)總體安全的手術(shù)方式，存在中耳炎和鼻炎鼻竇炎的患兒更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，注意并發(fā)癥治療與預(yù)防，采用經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。