改良UPPP聯(lián)合等離子射頻舌根打孔消融術治療重度OSAHS的療效和安全性分析*

錢海峰 王桑 沈斌 王國良

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)嚴重影響患者的生活質量和身體健康。目前國內通常采用的治療方法有鼻腔持續(xù)正壓通氣 (Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)、改良懸雍垂腭咽成形術(Modified uvu lopalatopharyngoplasty,H-UPPP)和低溫等離子射頻治療等手段[1]。H-UPPP治療OSAHS療效明顯，但是對重度患者特別是存在上氣道多平面阻塞的Ⅳ型患者遠期療效欠佳。我們科于近年開始臨床運用低溫等離子微創(chuàng)治療OSAHS，取得了一定的療效。我們利用H-UPPP聯(lián)合舌根射頻消融術治療重度OSAHS，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

2009年1月～2015年12月在我們科行手術治療的重度OSAHS患者60例，根據患者術前意愿分為兩組，一組：H-UPPP聯(lián)合舌根低溫等離子射頻消融術30例；二組：H-UPPP不聯(lián)合舌根低溫等離子射頻消融術30例，其中男51例，女9例；年齡30.1～68.5歲，平均46.3歲；病程2～35年。臨床癥狀為睡眠打鼾、憋氣、憋醒、呼吸暫停、白天嗜睡、乏力、晨起頭痛和記憶力差等。入院查體：所有患者扁桃體Ⅰ°以上肥大，軟腭松弛、塌陷，與咽后壁相貼，舌根均Ⅱ°以上肥大。纖維喉鏡Muler法檢查確定阻塞平面為Ⅱ＋Ⅲ型。其中伴有高血壓病28例，糖尿病8例。本研究兩組患者在性別、年齡及體重指數(shù)方面無明顯差異（P＞0.05）。

2 PSG監(jiān)測

60例患者術前均進行PSG監(jiān)測，監(jiān)測時間從10pm至次日6am，監(jiān)測內容包括腦電圖、眼電圖、心電圖、經鼻氣流壓力測定、胸腹活動度和手指SaO2。根據中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學會咽喉組2009年發(fā)表的OSAHS診斷和外科治療指南[2]：AHI 5～15次/h為輕度，AHI 15～30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度，LSaO20.85～0.90 為輕度，LSaO20.65～0.85 為中度，LSaO2＜0.65為重度。本研究兩組患者術前AHI指數(shù)和LSaO2比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

3 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness score,ESS）和視覺模擬量表（Visual analogue scale,VAS）評分患者術前、術后半年、術后1年和術后2年分別采用ESS和VAS評分，分析兩組治療的主觀評價。VAS評分：要求所有患者主觀評價手術消除OSAHS對生活不利影響的治療效果，10分為滿分，完全沒有改善。

4 手術方法

所有患者仰臥位，兩組患者均經鼻插管行全身靜脈復合吸入麻醉。二組：開口器顯露咽腔，切除雙側扁桃體后，將雙側腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪切除。腭舌弓和腭咽弓對位間斷縫合重塑咽腔。一組：用舌尖縫合線將舌拉出口外固定，主要選擇在舌盲孔前后10mm及距舌尖25mm處將舌橫徑分為3份，中央1/3處及外1/3為可選擇的進針點；中間與外周1/3交點處最危險；用Reflex4855刀頭蘸生理鹽水后，置于舌部治療點，使等離子刀進入黏膜下，然后在黏膜下向后下潛行＜1.5cm，進針間距為＞1.0cm；作用點相隔≤1.0cm；全程使用Reflex4855刀頭，5檔消融，4檔止血，每點消融時間約15s；術中徹底止血，術畢再次全面仔細檢查術腔，確定無活動性出血點；帶氣管導管送復蘇室，待清醒后6～48 h拔出氣管導管[3]。

5 療效評定標準

按照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會2009年制定的OSAHS療效評定標準[2]治愈：AHI＜5 次/h；顯效：AHI＜20 次/h 且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%。除AHI指標外，應考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。

6 統(tǒng)計學方法

結果

1 術前、術后半年、術后1年和術后2年患者PSG監(jiān)測療效評價，兩組患者術后半年和術后1年AHI和LSaO2比較差異無統(tǒng)計學意義，術后2年一組患者AHI和LSaO2改善均比二組患者明顯，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組OSAHS患者手術前后PSG監(jiān)測結果（±s）

表1 兩組OSAHS患者手術前后PSG監(jiān)測結果（±s）

監(jiān)測時間 一組 二組術前 AHI 64.26±14.75 63.84±12.46 LSaO2(%) 54.27±10.10 55.92±10.10 P＞0.05＞0.05術后半年 AHI 12.52±5.35 12.40±6.29 ＞0.05 LSaO2(%) 87.14±9.18 85.71±7.29 ＞0.05術后1年 AHI 15.26±5.99 17.32±6.49 ＞0.05 LSaO2(%) 86.28±7.84 84.69±6.53 ＞0.05術后2年 AHI 18.22±5.26 28.07±8.6 ＜0.05 LSaO2(%) 84.52±6.71 71.44±11.49 ＜0.05

2 術前、術后半年、術后1年和術后2年患者ESS評分和VAS評分，ESS評分兩組改善差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。整體改善術后6～12個月差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后2年差異雖無統(tǒng)計學意義，但一組患者整體評分要明顯低于二組患者，見表2。

表2 兩組OSAHS患者手術前后評分結果（±s）

表2 兩組OSAHS患者手術前后評分結果（±s）

評分 術前一組 二組ESS 16.48±3.62 15.81±3.55整體 VAS 7.39±2.50 7.47±1.59術后半年一組 二組7.33±1.79 7.20±1.95 1.63±0.76 2.13±0.82術后1年一組 二組9.60±2.59 9.23±1.96 2.33±0.92 2.80±0.85術后2年一組 二組9.77±1.72 10.87±2.37 3.07±0.87 4.20±1.58

3 60例患者術后2年療效評價，兩組患者術后2年總有效率為83.3%，一組患者術后2年有效率為90%，二組患者術后2年有效率為76.7%，一組患者總有效率優(yōu)于二組患者，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者術后2年治愈率（例，%）

討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)病因復雜，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的氣道塌陷和阻塞，導致睡眠打鼾、睡眠結構紊亂、呼吸暫停和通氣降低。目前除持續(xù)正壓通氣治療外，多采用手術治療。1982年Fujita等首先采用懸雍垂腭咽成形術（UPPP）治療OSAHS，后1998年韓德民[4]在UPPP基礎上提出了改良懸雍垂腭咽成形術，即完整保留懸雍垂同時解剖腭帆間隙脂肪組織，此術式被我國醫(yī)生廣泛采用，并命名為H-UPPP。但是重度OSAHS患者通常存在兩個及兩個以上解剖平面的狹窄，主要包括鼻腔和咽腔，而同時伴有舌根肥大的患者數(shù)量巨大，表現(xiàn)為解剖結構異常、炎性反應和神經肌肉調節(jié)功能障礙三個關聯(lián)因素之間的相互作用和轉化。單一手術方式往往療效欠佳[5]。

等離子射頻手術是國外近年發(fā)展起來的以電化學為基礎的新技術[6，7]。①可行性：射頻能量使刀頭和組織間的電解質液形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，使靶組織中的細胞在低溫下(40～70℃)被打開分子鍵，使目標組織中的分子逐層融解，分解為簡單的碳水化合物和氧化物，形成切割和消融組織的效果。②安全性：由于采用了雙極技術，電場僅存在于電極間，不進入患者身體，單極電手術設備的工作溫度>300℃，而等離子手術系統(tǒng)是在70℃以下的低溫場發(fā)揮作用；通常工作溫度為45℃，不傷及神經及血管，因而是安全的。③可控性：手術刀頭以打孔的方式通過黏膜進入舌體組織，在進行有效的消融時，不傷及黏膜組織，故手術具有可控性。④有效性：等離子射頻手術使舌體黏膜下造成組織凝固性壞死，壞死組織脫落吸收后經由纖維組織修復產生瘢痕收縮，形成組織體積減容的效果，擴大了舌后氣道，故具有有效性[8]。

很多重度OSAHS患者通常伴有兩個以上平面狹窄，咽腔和舌根又是比較常見的兩個狹窄部位。如果單純手術治療一個平面，遠期效果不佳。隨著等離子射頻消融在耳鼻咽喉科的應用，取得了非常好的效果。因此我們利用等離子射頻消融行舌根打孔術，達到增大舌后間隙的目的，從而改善患者睡眠憋氣、低血氧的目的，以期在多平面狹窄的OSAHS患者身上取得更滿意的遠期療效。與宋偉等[9]報道的一致，舌根打孔術需要掌握打孔范圍和深度。Mackayt等報道認為改良UPPP聯(lián)合CCT在治療CPAP或其它醫(yī)療手段失敗的OSA患者身上療效滿意[10，11]。

我們選取60例明確診斷為重度OSAHS合并舌根肥大患者，根據患者意愿分為兩組，一組采取H-UPPP聯(lián)合等離子射頻舌根打孔消融術，二組單純采取H-UPPP術。術后6～12個月患者恢復良好，AHI和LSaO2指標都有顯著改善，兩組患者無明顯差異，說明兩種手術方式在改善重度OSAHS短期效果上差別不大，主觀感受一組患者明顯優(yōu)于二組患者。分析原因可能是重度OSAHS患者長期存在缺氧和睡眠打鼾，兩種術式都顯著擴大了咽腔，增加了呼吸氣流通過，PSG客觀指標評價改善良好。術后24個月兩組患者臨床癥狀出現(xiàn)反復，部分患者再次出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，二組患者較一組患者AHI和LSaO2指數(shù)改變更明顯，差異具有統(tǒng)計意義，說明合并舌根肥大患者單純采取H-UPPP遠期療效欠佳。長期經口呼吸會干擾手術療效，因其不僅形成較大的鼾聲，同時舌根后縮，頦舌肌功能下降，咬合關系紊亂等均可加重睡眠呼吸暫停的發(fā)生[12]。因此在傳統(tǒng)H-UPPP的基礎上行CCT，有利于改善舌根肥大引起的咽部不適，改善經口呼吸的習慣。雖然一組患者咽腔和舌根都經歷手術治療，但我們采取常規(guī)術后帶麻醉插管返回ICU，次日拔管措施，所以無術后呼吸困難、窒息患者出現(xiàn)。術前作好宣教，患者配合度亦較高。

總之，H-UPPP聯(lián)合等離子舌根射頻消融術在治療重度OSAHS患者上療效顯著，安全性可靠，遠期效果更明顯，值得在臨床上推廣應用。