哮喘兇猛：中國人未富先“喘”

李明子

2012年6月起，一些被精心挑選出的鄉(xiāng)村陸續(xù)迎來一批專家，為調(diào)動村民參與，村口主路上空還懸掛起紅底白字的橫幅，寫著：國家關(guān)心、專家進(jìn)村、免費體檢、不收分文。這可不是什么騙局，而是一項全國性的呼吸疾病流行狀況研究。今年6月21日，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》在線發(fā)表了這一成果。據(jù)介紹，這是迄今為止評估中國成人哮喘流行情況最大規(guī)模、最全面的研究。

該研究的結(jié)果顯示，中國20歲以上的成年人中，哮喘患者總數(shù)達(dá)4570萬，平均每25人里就有1位哮喘病患者，遠(yuǎn)超以往的估計。形成鮮明反差的是，接受過標(biāo)準(zhǔn)治療的患者僅為5.6%。

“中國哮喘患者疾病負(fù)擔(dān)重，但診斷、治療率低?！?該研究學(xué)術(shù)帶頭人、中國工程院院士王辰在調(diào)研結(jié)果發(fā)布會上公開表示，研究本身填補(bǔ)了呼吸疾病流行狀況數(shù)據(jù)的空缺，從社會價值和公衛(wèi)政策角度，“該項研究對于揭示中國哮喘嚴(yán)峻的發(fā)病形勢、指導(dǎo)制定哮喘防治方略具有重要意義?！?h3>長期被低估

與其他慢性疾病相比，呼吸系統(tǒng)疾病一直被低估的一個重要原因就是沒有“可以拿來說事的硬數(shù)據(jù)”。以往關(guān)于慢性呼吸疾病的流行病學(xué)調(diào)查，不是覆蓋面局限，就是年齡分布不夠廣泛。另一方面，一些呼吸疾病曾一度被歸類到其他慢性病中，降低了人們對呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)注。例如肺心病一直被視為心臟疾病，肺癌被歸為惡性腫瘤而不是呼吸疾病。

盡管如此，慢性呼吸疾病仍被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球“四大慢病”之一，致死率排在第三位。其他三大慢病則較為熟知，分別為心腦血管疾病、惡性腫瘤與糖尿病。全球87%的死亡是由慢性病引起的，上述四大慢病就占了8成以上。

“中國在心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病方面都有了明確的制定衛(wèi)生政策的根據(jù)，唯獨在呼吸疾病方面，缺少全面的、周全的、可以信賴的流行病學(xué)證據(jù)?！蓖醭秸f。

在這一背景下，中日友好醫(yī)院、上海中山醫(yī)院等13家呼吸領(lǐng)域的優(yōu)勢醫(yī)療單位聯(lián)合發(fā)起了“成人肺部健康研究”項目，旨在了解以哮喘、慢阻肺為代表的全國呼吸疾病最新的流行狀況。研究先是得到了原衛(wèi)生部2800萬元的經(jīng)費支持，隨后，又得到了科技部“十二五”規(guī)劃和重點研發(fā)計劃數(shù)百萬元的資助。

研究針對20歲以上的城鄉(xiāng)居民，采取流行病學(xué)中的多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在全國8個省、2個直轄市的160多個調(diào)查點進(jìn)行，實際完成問卷的人數(shù)超過5萬，同時追訪調(diào)查點空氣中的年均PM2.5情況。由于20～40歲的人群里打工者較多，整個調(diào)研團(tuán)隊費了不少工夫追訪，還用了許多方式來糾偏。

2018年4月10日，成人肺部健康研究首項成果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，結(jié)果顯示，中國慢阻肺患者人數(shù)9990萬，患病率8.6%，在國內(nèi)已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病。一年后，中國成人哮喘大規(guī)模流行病學(xué)研究結(jié)果再登《柳葉刀》。

隨著科普教育與技術(shù)進(jìn)步，哮喘治療雖取得進(jìn)步，但仍是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被列為疾病中四大頑癥之一。哮喘通常以氣道慢性炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，發(fā)作時間和嚴(yán)重程度不一，同時伴有可變的氣流受限。當(dāng)呼吸道的這種炎癥程度越重，正常呼吸就越困難。如果沒有采取任何抗炎的措施，將會導(dǎo)致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。

中國成人哮喘大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，20歲以上的成人中約有4.2%患有哮喘，結(jié)合第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，約合4570萬人。其中，70%的患者沒有被醫(yī)生診斷過，誤診率達(dá)2/3以上，僅有5.6%的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，即規(guī)范治療。受訪者接受問詢前一年因癥狀加重而到急診就醫(yī)的比例達(dá)15.5%，超過英國同一數(shù)據(jù)（8.4%）近一倍，有329萬名患者曾在受訪前一年因癥狀加重而住院。

“發(fā)達(dá)國家在進(jìn)行規(guī)范的吸入糖皮質(zhì)激素治療后氣流阻塞病變出現(xiàn)的比例有所降低，這反映了我們在診治上的效率低下和不規(guī)范，這就是我們的問題?！蓖醭秸f。

兒童哮喘不容忽視

成人肺部健康調(diào)研并不涵蓋兒童，但成人患哮喘的危險因素往往可以追溯到幼年時期肺炎或支氣管炎病史、父母有呼吸系統(tǒng)疾病等原因。

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會針對0～14歲城市兒童，分別于1990年、2000年、2010年進(jìn)行了全國流調(diào)，結(jié)果顯示，兒童哮喘患病率從1990年的1%增長到2000年的2%，到2010年患病率增長到3.02%。按照第六次全國人口普查時的3.2億兒童（0～18歲）數(shù)量來算，中國已經(jīng)有上千萬的兒童哮喘患者。在確診患者中，一半以上伴有過敏性鼻炎，超7成有個人過敏史。哮喘發(fā)作最常見的誘因是呼吸道感染和天氣變化。

哮喘作為一種高遺傳性疾病，其遺傳性近20年以來并未發(fā)生改變，之所以患病率逐年遞增，是因為環(huán)境和生活方式發(fā)生了明顯變化。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師鮑一笑曾在媒體上解釋說，環(huán)境中存在高濃度過敏原，如地毯、空調(diào)，導(dǎo)致螨蟲增加，家具散發(fā)的甲醛增加等，是導(dǎo)致哮喘患病率增高的主要原因。也有專家表示，國外有研究表明，城市兒童的過敏性疾病明顯高于農(nóng)村成長的兒童，這也是城市兒童哮喘患病率高的原因。

在中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和地區(qū)，兒童哮喘的患病率明顯高于平均水平。第三次中國城市兒童哮喘流調(diào)顯示，華東地區(qū)最高，為4.32%，上海是兒童哮喘患病率最高的城市，達(dá)到了7%，已經(jīng)開始接近發(fā)達(dá)國家水平，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院教授、主任醫(yī)師申昆玲解釋說，美國的兒童哮喘患病率為11%，英國是9%，中國臺灣和香港分別為10%和9%。

不過，兒童哮喘患者的治療情況明顯好于成人。第三次中國城市兒童哮喘流調(diào)表明，超過一半的患者使用過吸入激素，使用過支氣管舒張劑或抗生素的患者均達(dá)到七成以上。盡管如此，仍有近1/3患兒未得到及時準(zhǔn)確的診斷。

對成人哮喘患者來說，過敏性鼻炎和吸煙是成人哮喘的主要風(fēng)險因素。WHO早在2005年就曾提出，過敏性鼻炎與哮喘是同一氣道的同一種過敏性疾病，二者會相互誘發(fā)。有研究顯示，78%的哮喘患者患有鼻炎，而過敏性鼻炎患者的哮喘患病率接近30%。

吸煙者較非吸煙者更易罹患哮喘，患病率分別為5.8%和3.5%，控?zé)熞廊皇窍揽刈钪匾氖侄沃?。在非吸煙人群中，大氣污染、生物燃料使用?dǎo)致室內(nèi)空氣污染暴露及居所霉斑暴露可增加哮喘的患病風(fēng)險，“但這些在‘吸煙面前就是小巫（見大巫）了?！蓖醭秸f。

相比以往，當(dāng)前人們的生活環(huán)境和生活方式都發(fā)生了明顯變化，這導(dǎo)致了哮喘患病率的逐年升高。圖/中新

患者認(rèn)知需改變

低估病情在哮喘患者中是普遍存在的現(xiàn)象。2016年，中國哮喘聯(lián)盟總負(fù)責(zé)人、中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任林江濤及其課題組完成了中國全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有28.3%實現(xiàn)了完全控制，超7成哮喘患者控制水平有待提高。因哮喘控制不佳，成人的誤工率達(dá)18.4%，而青少年作為哮喘的高發(fā)人群，其誤學(xué)率高達(dá)63.6%。

即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也同樣面臨這一問題。2016年，香港有113人因哮喘而死。香港哮喘會榮譽(yù)顧問吳國強(qiáng)曾公開提及，一個很重要的原因是患者普遍低估病情。據(jù)當(dāng)年1月～3月的電話調(diào)查，香港72%的患者自覺病情受控，但實際僅有11%真正達(dá)到“哮喘受控”的治療效果。

所謂的哮喘控制，就是“沒有日間癥狀;沒有夜間癥狀;日?；顒硬皇芟拗?不需要服用緩解哮喘的藥物，只需用平時的維持藥;肺功能正常以及沒有急性發(fā)作”。林江濤解釋說，達(dá)到這六條，就可以認(rèn)為哮喘患者達(dá)到了哮喘控制?；颊咄耆梢源_信自己是一個正常人，可以享受正常人所有的權(quán)利，包括參加體育鍛煉。

哮喘作為慢性疾病，就像慢性胃炎、高血壓、糖尿病一樣，很難徹底根治，但通過科學(xué)管理可以達(dá)到控制的目標(biāo)。在管理哮喘的過程中，?？漆t(yī)生只能起到20%的作用，剩下的80%需要患者自己完成。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師殷凱生曾介紹說，哮喘治療的目標(biāo)就是控制哮喘癥狀，維持正?；顒铀?，減少未來急性發(fā)作、固定氣流受限和藥物引起的副作用。

堅持用藥是其中極為重要也最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。殷凱生說，很多患者在就診時都提出希望可以根治哮喘。正是因為患者對這一疾病抱有錯誤認(rèn)識，才讓大量打著“祖?zhèn)鞲蜗逼焯柕钠胶蜎]有國藥準(zhǔn)字號的假藥大行其道，這一現(xiàn)象在農(nóng)村尤為嚴(yán)重。

另外，很多患者擔(dān)心激素副作用，導(dǎo)致藥物選擇不當(dāng)、劑量不足和療程過短，繼而達(dá)不到控制效果?！拔胩瞧べ|(zhì)激素是公認(rèn)的最有效藥物，也是治療哮喘的基礎(chǔ)和一線藥物”，殷凱生強(qiáng)調(diào)道，激素屬于“久久為功”的藥物，長期服用后才能產(chǎn)生應(yīng)有的效果。同時，患者要到正規(guī)醫(yī)療單位就醫(yī)，以免耽誤治療的最佳時機(jī)。

哮喘管理的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是“堅持隨訪”。殷凱生表示，在患者達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)隨訪監(jiān)測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重時，則應(yīng)升級治療。

“哮喘是一個常見和多發(fā)的疾病，診斷并不困難，基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該掌握、診斷和治療這個病種?！蓖醭秸f，理想的狀況是，一般的哮喘病到基層看，疑難雜癥的哮喘病到醫(yī)學(xué)中心看，形成分級。

針對基層醫(yī)療單位對哮喘診療不規(guī)范的情況，王辰建議，要推廣哮喘的科普知識和教育，讓大眾像了解高血壓、糖尿病一樣，對哮喘有普遍的認(rèn)知?！斑@樣才能把慢阻肺和哮喘病的治療逐漸地開展起來?！蓖醭秸f。